COLITE A NIVOLUMAB: UM NOVO TIPO DE DOENÇA INFLAMATÓRIA DO INTESTINO
Doenças oncológicas - Poster com Apresentação
Congresso ID: PO064 - Resumo ID: 979
HSAC- CHLC
Madalena Lobão, Diana Simão, Márcia Pereira, Miguel Martins, Ribeiro, Sofia Pinheiro
Nivolumab é um anticorpo monoclonal que se liga aos recetores de morte programada-1, bloqueia interacções com PD-L1 e PD-L2, potenciando respostas antitumorais das células T. Tem um papel importante no tratamento e prognóstico de vários tumores. A colite induzida por Nivolumab é um dos efeitos reportados e apresenta semelhanças fenotípicas, serológicas e histológicas com a doença inflamatória do intestino (DII).
Apresenta-se o caso clínico de uma mulher de 51 anos diagnosticada com um carcinoma de células claras do rim em estadio IV sob Nivolumab (2ª linha) há 5 meses, após hepatotoxicidade ao Sunitinib (1ª linha). Medicada com levotiroxina 100mg/dia (hipotiroidismo secundário ao Nivolumab). Recorre ao hospital por dia diarreia há 10 dias: 5-10 dejecções/dia (fezes líquidas, amareladas, sem sangue), sem resposta à loperamida, picos febris intermitentes no último mês (máx 38,4) e astenia. Ao exame físico apresentava-se pálida, apirética, desidratada, hipotensa, mas responsiva à fluidoterpia, sem outras alterações. Analiticamente: anemia Hb 9.2 g/dL, hipoalbuminémia 23.1g/L, hipocalcémia (corrigida) 7 mg/dL, hipomagnesémia mg/dL 1.54, e hipotiroidismo TSH 7.19 mU/L, FT4 0.84 pmol/L e FT3 <1.50 pmol/L. Internou-se pela necessidade de fluidoterapia e correcção electrolítica e incrementou-se a dose de levotiroxina. Manteve picos febris ocasionais. Dos exames complementares destacam-se: radiografia de tórax sem alterações, hemo e uro e coproculturas negativas, pesquisa de virus e parasitas nas fezes, pesquisa de herpes, CMV (PCR e serologia), EBV negativas para infecção aguda. 1ª colheita Ag GDH C. difficile positivo, 2. e 3ª colheitas negativas, IGRA negativo, calprotectina fecal 2811 (50 – 200 µg/g). Colonoscopia com ileo-colite: áreas de mucosa edemaciada e hiperemiada, múltiplas erosões e úlceras superficiais com exsudado nacarado intercaladas com áreas de aspecto normal. Cumpriu 7 dias de antibioterapia empírica com Metronidazol e Azitromicina sem melhoria e iniciou Valganciclovir até exclusão de colite a CMV. Histologicamente as biópsias revelaram um infiltrado inflamatório misto, edema, ectasia vascular da lâmina própria com criptite e pericriptite focais. Após discussão multidisciplinar iniciou metilprednisolona em alta dose (2mg/kg/d) com melhoria clínica franca ao 7º dia. Iniciou posteriormente Infliximab (3 doses até à data) e foi possível o desmame da corticoterapia. A doente teve alta estável com o trânsito intestinal restabelecido. Salienta-se contudo uma progressão tumoral (rim contra-lateral) com necessidade de ténica de substituição renal.
Discussão: Este foi um diagnóstico de exclusão, suportado por uma resposta farmacológica muito favorável. Devemos estar despertos para esta entidade, em cujo tratamento precoce é fundamental. Mais estudos para suportar um tratamento como DII, são necessários, tal como a descoberta biomarcadores capazes de prever quais os doentes que podem beneficiar deste tipo de terapêutica.
Apresenta-se o caso clínico de uma mulher de 51 anos diagnosticada com um carcinoma de células claras do rim em estadio IV sob Nivolumab (2ª linha) há 5 meses, após hepatotoxicidade ao Sunitinib (1ª linha). Medicada com levotiroxina 100mg/dia (hipotiroidismo secundário ao Nivolumab). Recorre ao hospital por dia diarreia há 10 dias: 5-10 dejecções/dia (fezes líquidas, amareladas, sem sangue), sem resposta à loperamida, picos febris intermitentes no último mês (máx 38,4) e astenia. Ao exame físico apresentava-se pálida, apirética, desidratada, hipotensa, mas responsiva à fluidoterpia, sem outras alterações. Analiticamente: anemia Hb 9.2 g/dL, hipoalbuminémia 23.1g/L, hipocalcémia (corrigida) 7 mg/dL, hipomagnesémia mg/dL 1.54, e hipotiroidismo TSH 7.19 mU/L, FT4 0.84 pmol/L e FT3 <1.50 pmol/L. Internou-se pela necessidade de fluidoterapia e correcção electrolítica e incrementou-se a dose de levotiroxina. Manteve picos febris ocasionais. Dos exames complementares destacam-se: radiografia de tórax sem alterações, hemo e uro e coproculturas negativas, pesquisa de virus e parasitas nas fezes, pesquisa de herpes, CMV (PCR e serologia), EBV negativas para infecção aguda. 1ª colheita Ag GDH C. difficile positivo, 2. e 3ª colheitas negativas, IGRA negativo, calprotectina fecal 2811 (50 – 200 µg/g). Colonoscopia com ileo-colite: áreas de mucosa edemaciada e hiperemiada, múltiplas erosões e úlceras superficiais com exsudado nacarado intercaladas com áreas de aspecto normal. Cumpriu 7 dias de antibioterapia empírica com Metronidazol e Azitromicina sem melhoria e iniciou Valganciclovir até exclusão de colite a CMV. Histologicamente as biópsias revelaram um infiltrado inflamatório misto, edema, ectasia vascular da lâmina própria com criptite e pericriptite focais. Após discussão multidisciplinar iniciou metilprednisolona em alta dose (2mg/kg/d) com melhoria clínica franca ao 7º dia. Iniciou posteriormente Infliximab (3 doses até à data) e foi possível o desmame da corticoterapia. A doente teve alta estável com o trânsito intestinal restabelecido. Salienta-se contudo uma progressão tumoral (rim contra-lateral) com necessidade de ténica de substituição renal.
Discussão: Este foi um diagnóstico de exclusão, suportado por uma resposta farmacológica muito favorável. Devemos estar despertos para esta entidade, em cujo tratamento precoce é fundamental. Mais estudos para suportar um tratamento como DII, são necessários, tal como a descoberta biomarcadores capazes de prever quais os doentes que podem beneficiar deste tipo de terapêutica.