HEMOPTISES DURANTE TORACOCENTESE – COMPLICAÇÃO SIMPLES?
Urgência / Cuidados Intermédios e Doente Crítico - Poster com Apresentação
Congresso ID: PO096 - Resumo ID: 1059
Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central, Hospital São José
Sofia Furtado, Leonor Soares, Carolina Midões, António Trigo, Marta Torre, Rita Prayce, Umbelina Caixas, Liliana Dias, José Ribeiro
Introdução: A toracocentese é um procedimento seguro, sendo raro complicar com hemoptises (1). Apresentamos um caso que ilustra a importância de ponderar o risco associado às intervenções médicas, pelas suas consequências potencialmente graves.
Caso clínico: Mulher de 73 anos, com história de fibrilhação auricular e cardiopatia isquémica e valvular com insuficiência cardíaca (IC), portadora de dupla prótese mecânica (aórtica e mitral) e hipocoagulada com acenocumarol (ACO). Admitida no Serviço de Medicina Interna por IC descompensada, com evidência de derrame pleural direito (DPD) de grande volume. Foi submetida a toracocentese com apoio ecográfico na Unidade de Técnicas de Pneumologia para estudo etiológico, após estabilização da IC e INR de 1.24 (bridging com enoxaparina). Procedimento complicado de hemoptises e descida da saturação periférica de O2, sendo medicada com ácido aminocapróico e 2 unidades de plasma fresco congelado (PFC), com rápida compensação clínica e supressão de hemoptises. Tomografia computorizada (TC) a mostrar preenchimento por sangue do brônquico intermediário e lobar inferior direitos, que se admitiu como complicação do procedimento e fonte das hemoptises. Face à estabilização clínica, manteve hipocoagulação com ACO e enoxaparina. No dia seguinte, 2 novos episódios de hemoptises, tendo sido suspensa ACO (INR 1.59). Três dias pós-toracocentese, verificou-se hipoxémia de novo, com aumento da dimensão e heterogeneidade do DPD na ecografia torácica, sendo colocada drenagem torácica pela Cirurgia Geral, com saída de 2L de conteúdo hemático compatível com hemotórax; reavaliação por TC a mostrar persistência de hemotórax significativo, associando-se um moderado pneumotórax ipsilateral (o último sem indicação para drenagem). Apesar do suporte transfusional múltiplo, assistiu-se a evolução para choque hemorrágico, com necessidade de suporte vasopressor, secundário a aumento do hemotórax com atelectasia quase completa do pulmão direito e desvio das estruturas mediastínicas (imagem 1A e 1B). Foi submetida a toracoscopia vídeo-assistida de urgência com remoção de coágulos e toilette pleural, sem identificação de hemorragia ativa. Evolução favorável, passando a enoxaparina a dose terapêutica em D5 pós-operatório e reiniciou ACO a D17. Mantendo DPD parcialmente coletado, mas sem repercussão cardiorrespiratória, teve alta referenciada a consulta de Cirurgia Torácica, Hipocoagulação e Medicina Interna.
Discussão: Este caso releva o risco de complicações hemorrágicas de procedimentos minimamente invasivos como a toracocentese, que podem ter consequências graves com desfecho fatal. Alertamos para este risco, sobretudo em doentes com forte indicação para hipocoagulação, devendo a sua reintrodução ser gerida caso-a-caso. Chama também à atenção da utilidade crescente da ecografia torácica, quer na avaliação rápida de doentes instáveis, quer no apoio a técnicas, sendo da maior importância manter presente que não anula os seus riscos.
Caso clínico: Mulher de 73 anos, com história de fibrilhação auricular e cardiopatia isquémica e valvular com insuficiência cardíaca (IC), portadora de dupla prótese mecânica (aórtica e mitral) e hipocoagulada com acenocumarol (ACO). Admitida no Serviço de Medicina Interna por IC descompensada, com evidência de derrame pleural direito (DPD) de grande volume. Foi submetida a toracocentese com apoio ecográfico na Unidade de Técnicas de Pneumologia para estudo etiológico, após estabilização da IC e INR de 1.24 (bridging com enoxaparina). Procedimento complicado de hemoptises e descida da saturação periférica de O2, sendo medicada com ácido aminocapróico e 2 unidades de plasma fresco congelado (PFC), com rápida compensação clínica e supressão de hemoptises. Tomografia computorizada (TC) a mostrar preenchimento por sangue do brônquico intermediário e lobar inferior direitos, que se admitiu como complicação do procedimento e fonte das hemoptises. Face à estabilização clínica, manteve hipocoagulação com ACO e enoxaparina. No dia seguinte, 2 novos episódios de hemoptises, tendo sido suspensa ACO (INR 1.59). Três dias pós-toracocentese, verificou-se hipoxémia de novo, com aumento da dimensão e heterogeneidade do DPD na ecografia torácica, sendo colocada drenagem torácica pela Cirurgia Geral, com saída de 2L de conteúdo hemático compatível com hemotórax; reavaliação por TC a mostrar persistência de hemotórax significativo, associando-se um moderado pneumotórax ipsilateral (o último sem indicação para drenagem). Apesar do suporte transfusional múltiplo, assistiu-se a evolução para choque hemorrágico, com necessidade de suporte vasopressor, secundário a aumento do hemotórax com atelectasia quase completa do pulmão direito e desvio das estruturas mediastínicas (imagem 1A e 1B). Foi submetida a toracoscopia vídeo-assistida de urgência com remoção de coágulos e toilette pleural, sem identificação de hemorragia ativa. Evolução favorável, passando a enoxaparina a dose terapêutica em D5 pós-operatório e reiniciou ACO a D17. Mantendo DPD parcialmente coletado, mas sem repercussão cardiorrespiratória, teve alta referenciada a consulta de Cirurgia Torácica, Hipocoagulação e Medicina Interna.
Discussão: Este caso releva o risco de complicações hemorrágicas de procedimentos minimamente invasivos como a toracocentese, que podem ter consequências graves com desfecho fatal. Alertamos para este risco, sobretudo em doentes com forte indicação para hipocoagulação, devendo a sua reintrodução ser gerida caso-a-caso. Chama também à atenção da utilidade crescente da ecografia torácica, quer na avaliação rápida de doentes instáveis, quer no apoio a técnicas, sendo da maior importância manter presente que não anula os seus riscos.