MIOPATIA AGUDA GRAVE PELA ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS E ESTATINA
Doenças endócrinas, metabólicas e nutricionais - E-Poster
Congresso ID: P280 - Resumo ID: 1074
Unidade Local de Saúde de Matosinhos
Mário Bibi, Isabel Cruz, Filipa Guimarães, Ana Ferro, Joana Sofia Santos, Paulo Coelho, Pedro Andrade, Inês Chora, Raquel Calisto
Introdução
O Mycobacterium chelonae é uma espécie de micobactéria não tuberculosa, de crescimento rápido e cuja expressão clínica mais frequente é a de atingimento cutâneo limitado, especialmente quando ocorre em doentes imunocompetentes. O tratamento deverá privilegiar a utilização simultânea de 2 classes de antibiótico, normalmente quinolonas e macrólidos. O risco de rabdomiólise associado a estatinas é conhecido mas sabe-se que é aumentado por fármacos que interfiram no seu metabolismo, como macrólidos e quinolonas.
Caso Clínico
Mulher de 67 anos, com dislipidemia, medicada desde há 1 ano com sinvastatina. Desde o início de 2018, apresentou lesão nodular cutânea eritematosa no dorso da mão esquerda e lesões nodulares subcutâneas no punho e antebraço ipsilaterais. Realizada biópsia, em maio, que revelou micobacteriose cutânea por Mycobacterium chelonae, sem envolvimento sistémico, em doente imunocompetente. Iniciou ciprofloxacina e claritromicina em junho. Uma semana depois, iniciou quadro de diminuição generalizada da força muscular, de predomínio proximal, associada a mialgias, náuseas e dejeções aquosas. Recorreu ao SU, sendo constatada tetraparésia grau 4, edema duro das pernas e mãos e dor à palpação de massas musculares, sem alterações cutâneas de novo. Apresentava lesão renal aguda, rabdomiólise (CK 17830 U/L) e citólise hepática (TGO/TGP 1003/556 U/L), sem alterações ecográficas hepáticas nem síndrome inflamatório sistémico. Iniciou fluidoterapia, suspenderam-se os antibióticos e a estatina. Do estudo efetuado: biópsia muscular com achados inespecíficos, sem evidência de infiltrados inflamatórios ou lesões vasculíticas; eletromiografia (EMG) sugestiva de lesão miopática; estudo imune alargado com perfil de miosites, positivo para anti-TIF-1γ. A doente não apresentava critérios de diagnóstico para miosite inflamatória. Dada a associação de anti-TIF-1γ com neoplasia, realizou TC cervico-toraco-abdomino-pélvica, sem qualquer alteração de relevo. Verificada evolução lenta, com normalização analítica ao final de 4 semanas, associada a melhoria significativa da tetraparésia. Seis meses após a alta, já com reintrodução de estatina, não apresentava novos episódios de mialgias e objetivamente com normalização da força muscular e dos achados da EMG. Interpretou-se quadro como dependente da associação antibiótica e estatina. Em dezembro, iniciou terapêutica com moxifloxacina e doxiciclina, com suspensão da estatina; aos 2 meses deste esquema, mantinha-se sem intercorrências apesar de ainda não se ter verificado cura da micobacteriose cutânea.
Conclusão
A ocorrência de rabdomiólise associada a combinações de claritromicina e estatina ou de ciprofloxacina e estatina estão anedoticamente descritas na literatura, nomeadamente pelas interações com o citocromo p450-3A4. Reforça-se a necessidade de precaução e monitorização apertada quando utilizadas associações farmacológicas semelhantes, mesmo em doentes sob estatina desde há longa data.
O Mycobacterium chelonae é uma espécie de micobactéria não tuberculosa, de crescimento rápido e cuja expressão clínica mais frequente é a de atingimento cutâneo limitado, especialmente quando ocorre em doentes imunocompetentes. O tratamento deverá privilegiar a utilização simultânea de 2 classes de antibiótico, normalmente quinolonas e macrólidos. O risco de rabdomiólise associado a estatinas é conhecido mas sabe-se que é aumentado por fármacos que interfiram no seu metabolismo, como macrólidos e quinolonas.
Caso Clínico
Mulher de 67 anos, com dislipidemia, medicada desde há 1 ano com sinvastatina. Desde o início de 2018, apresentou lesão nodular cutânea eritematosa no dorso da mão esquerda e lesões nodulares subcutâneas no punho e antebraço ipsilaterais. Realizada biópsia, em maio, que revelou micobacteriose cutânea por Mycobacterium chelonae, sem envolvimento sistémico, em doente imunocompetente. Iniciou ciprofloxacina e claritromicina em junho. Uma semana depois, iniciou quadro de diminuição generalizada da força muscular, de predomínio proximal, associada a mialgias, náuseas e dejeções aquosas. Recorreu ao SU, sendo constatada tetraparésia grau 4, edema duro das pernas e mãos e dor à palpação de massas musculares, sem alterações cutâneas de novo. Apresentava lesão renal aguda, rabdomiólise (CK 17830 U/L) e citólise hepática (TGO/TGP 1003/556 U/L), sem alterações ecográficas hepáticas nem síndrome inflamatório sistémico. Iniciou fluidoterapia, suspenderam-se os antibióticos e a estatina. Do estudo efetuado: biópsia muscular com achados inespecíficos, sem evidência de infiltrados inflamatórios ou lesões vasculíticas; eletromiografia (EMG) sugestiva de lesão miopática; estudo imune alargado com perfil de miosites, positivo para anti-TIF-1γ. A doente não apresentava critérios de diagnóstico para miosite inflamatória. Dada a associação de anti-TIF-1γ com neoplasia, realizou TC cervico-toraco-abdomino-pélvica, sem qualquer alteração de relevo. Verificada evolução lenta, com normalização analítica ao final de 4 semanas, associada a melhoria significativa da tetraparésia. Seis meses após a alta, já com reintrodução de estatina, não apresentava novos episódios de mialgias e objetivamente com normalização da força muscular e dos achados da EMG. Interpretou-se quadro como dependente da associação antibiótica e estatina. Em dezembro, iniciou terapêutica com moxifloxacina e doxiciclina, com suspensão da estatina; aos 2 meses deste esquema, mantinha-se sem intercorrências apesar de ainda não se ter verificado cura da micobacteriose cutânea.
Conclusão
A ocorrência de rabdomiólise associada a combinações de claritromicina e estatina ou de ciprofloxacina e estatina estão anedoticamente descritas na literatura, nomeadamente pelas interações com o citocromo p450-3A4. Reforça-se a necessidade de precaução e monitorização apertada quando utilizadas associações farmacológicas semelhantes, mesmo em doentes sob estatina desde há longa data.