TUBERCULOSE DISSEMINADA ASSOCIADA A TERAPÊUTICA COM ADALIMUMAB
Doenças infeciosas e parasitárias - E-Poster
Congresso ID: P507 - Resumo ID: 1094
Hospital Santa Maria Maior - Barcelos
José Miguel Ferreira, Marinha Silva, Cristina Moreira Marques, Daniela Alves, Carla Lemos Costa, Carlos S. Oliveira
Introdução: Os fármacos anti-TNFα constituem uma mais valia na terapêutica de múltiplas doenças auto-imunes, com melhoria acentuada da qualidade de vida dos doentes. Apresentam um bom perfil de segurança, no entanto, aumentam o risco de infecções, sobretudo do trato respiratório e urinário. O risco de tuberculose (TB) nestes doentes é 1,6-25 vezes superior à população normal, sendo o M. tuberculosis o agente mais comum.
Caso clínico: Homem, 62 anos, com excesso de peso, HTA, DM tipo 2, dislipidemia e artrite reumatóide sob terapêutica com Adalimumab há 6 anos. Irmão com diagnóstico de tuberculose óssea há 5 anos. Efetuou rastreio de TB latente previamente ao início da terapêutica imunossupressora com resultado negativo e em novembro de 2018. Recorreu ao SU em novembro de 2018 por quadro constitucional e hipersudorese nocturna com 5 meses de evolução. Ao exame objetivo apresentava-se subfebril e com ascite; hemograma normal, elevação da VS e PCR, serologias víricas negativas; Rx tórax com padrão micronodular bilateral e TC tórax com evidência de adenopatias múltiplas com cerca de 2 cm de maior diâmetro, massa adenopática a envolver a janela aorto-pulmonar, brônquio principal esquerdo e espaço subcarinal e padrão micro-retículo-nodular difuso. No internamento realizou TC abdomino-pélvico com evidência de múltiplos gânglios dispersos, ascite de grande volume e heterogeneidade e densificação do peritoneu sugerindo carcinomatose peritoneal. Realizou paracentese diagnóstica apenas com presença de ADA elevada (2,5x superior ao normal); efetuou videobroncofibroscopia, no LBA com exame direto negativo para BK. Ao 4º dia de internamento, informação do CDP de exame direto positivo no rastreio de TB pulmonar efetuado em novembro. Iniciou terapêutica antibacilar. Ao 17º dia de internamento, por referir episódios de esquecimento e noção de perda de memória, de novo, efetuou TC cerebral com contraste que revelou cerca de 7 pequenas lesões arredondadas dispersas sugestivas de tuberculomas com discreto edema vasogénico a rodear algumas das lesões. Efetuou punção lombar com 23 leucócitos/uL, predomínio de mononucleares, ADA negativa e PCR BK negativo, tendo iniciado corticoterapia. Ecocardiograma sem evidência de derrame pericárdico ou outras alterações. Evolução clínica favorável, com apirexia sustentada ao 18º dia de internamento. Do restante estudo obtido à posteriori com exame cultural de LBA com M. tuberculosis e PCR BK de LBA positivos e antibiograma sem resistência à rifampicina. Encontra-se sob corticoterapia, piridoxina e fármacos antibacilares em regime TOD. Em seguimento em consulta externa e no CDP.
Discussão: Este caso clínico demonstra a importância da monitorização anual de doentes sob terapêutica com anti-TNFα, de forma a identificar casos de TB de novo ou de reativação de infecção latente. A maioria dos casos ocorre no início do tratamento e a reactivação normalmente apresenta características rapidamente progressivas e por vezes fatais.
Caso clínico: Homem, 62 anos, com excesso de peso, HTA, DM tipo 2, dislipidemia e artrite reumatóide sob terapêutica com Adalimumab há 6 anos. Irmão com diagnóstico de tuberculose óssea há 5 anos. Efetuou rastreio de TB latente previamente ao início da terapêutica imunossupressora com resultado negativo e em novembro de 2018. Recorreu ao SU em novembro de 2018 por quadro constitucional e hipersudorese nocturna com 5 meses de evolução. Ao exame objetivo apresentava-se subfebril e com ascite; hemograma normal, elevação da VS e PCR, serologias víricas negativas; Rx tórax com padrão micronodular bilateral e TC tórax com evidência de adenopatias múltiplas com cerca de 2 cm de maior diâmetro, massa adenopática a envolver a janela aorto-pulmonar, brônquio principal esquerdo e espaço subcarinal e padrão micro-retículo-nodular difuso. No internamento realizou TC abdomino-pélvico com evidência de múltiplos gânglios dispersos, ascite de grande volume e heterogeneidade e densificação do peritoneu sugerindo carcinomatose peritoneal. Realizou paracentese diagnóstica apenas com presença de ADA elevada (2,5x superior ao normal); efetuou videobroncofibroscopia, no LBA com exame direto negativo para BK. Ao 4º dia de internamento, informação do CDP de exame direto positivo no rastreio de TB pulmonar efetuado em novembro. Iniciou terapêutica antibacilar. Ao 17º dia de internamento, por referir episódios de esquecimento e noção de perda de memória, de novo, efetuou TC cerebral com contraste que revelou cerca de 7 pequenas lesões arredondadas dispersas sugestivas de tuberculomas com discreto edema vasogénico a rodear algumas das lesões. Efetuou punção lombar com 23 leucócitos/uL, predomínio de mononucleares, ADA negativa e PCR BK negativo, tendo iniciado corticoterapia. Ecocardiograma sem evidência de derrame pericárdico ou outras alterações. Evolução clínica favorável, com apirexia sustentada ao 18º dia de internamento. Do restante estudo obtido à posteriori com exame cultural de LBA com M. tuberculosis e PCR BK de LBA positivos e antibiograma sem resistência à rifampicina. Encontra-se sob corticoterapia, piridoxina e fármacos antibacilares em regime TOD. Em seguimento em consulta externa e no CDP.
Discussão: Este caso clínico demonstra a importância da monitorização anual de doentes sob terapêutica com anti-TNFα, de forma a identificar casos de TB de novo ou de reativação de infecção latente. A maioria dos casos ocorre no início do tratamento e a reactivação normalmente apresenta características rapidamente progressivas e por vezes fatais.