Hospital de Vila Franca de Xira

Linfedema ocorre quando há uma sobrecarga do sistema linfático que leva à acumulação de fluido intersticial por desequilíbrio da sua produção vs transporte. O linfedema secundário pode ter diferentes causas. Neste caso clínico, os autores apresentam uma mulher de 48 anos cuja queixa principal era linfedema simétrico dos membros superiores e face, inicialmente diagnosticada com mixedema, mas na verdade tratava-se do Síndrome da veia cava superior (SVCS). Caso de diagnóstico tardio e condicionado pelas características da doente.
Doente recorre ao serviço de urgência por quadro de edemas exuberantes dos membros superiores e face com 5 dias de evolução com posterior evolução para dispneia e cianose da face. Dos exames complementares iniciais a salientar TSH elevada e NT-proBNP normal. Com antecedentes de relevo apresentava: neoplasia da mama bilateral submetida a quimioterapia neoadjuvante, mastectomia bilateral com linfadenectomia axilar esquerda e radioterapia à mama esquerda (que terminou no final de 2016), seguido de hormonoterapia que ainda cumpria no momento do episódio; Obesidade mórbida com IMC 50.8 kg/m2; hipotiroidismo com diagnóstico recente, medicado. A doente foi internada e tratada com levotiroxina endovenosa na primeira toma. Realizado o complemento do estudo: anticorporpos anti-tiroideus negativos; ecografia com glândula tiroideia de pequenas dimensões e heterogénea; ecocardiograma transtorácico com função sistólica global deprimida de ambos os ventrículos o que levantou suspeita de SVCS. Foi pedida TC (tomografia computorizada) do toráx que foi adiada pela incompatibilidade física da doente com o aparelho; reportava “Veia ázigos relativamente proeminente´, sem sinal de compressão extrínseca da veia cava superior (VCS). Teve alta sem diagnóstico estabelecido com orientação para estudo em ambulatório. Após um mês a doente foi observada em consulta de oncologia e por manter queixas de linfedema dos membros superiores associada a limitação para as atividades diárias, associada a sinais de circulação colateral, foi novamente internada. Realizou angioTC, dificultada pela sua obesidade mórbida, que revelou trombo endoluminal na VCS assim como trombo parcial ao longo do trajeto do cateter. Segundo cirurgia vascular, sem indicação para intervenção cirúrgica, pelo que iniciou anticoagulação com enoxaparina em dose terapêutica. Após um mês apresentou repermeabilização parcial no exame imagiológico e depois de dois meses de tratamento a doente apresentava melhoria do linfedema, mas ainda com limitações físicas.
Conclusão:
- É importante uma história clínica completa com colocação de diagnósticos diferenciais e exames complementares de diagnóstico dirigidos.
- A hipótese de SVCS deve ser sempre colocada em doentes com cateteres venosos centrais. E sempre que não sejam necessários estes devem ser retirados. Esta possibilidade era reforçada por outros fatores pró-trombóticos da doente como a obesidade, a mobilidade reduzida e hormonoterapia.