Centro Hospitalar e Universitário de São João

A endocardite subaguda pode ser difícil de diagnosticar, com manifestações clínicas inespecíficas.
Homem, 74 anos, hipertenso, diabético, insuficiência cardíaca (IC) valvular, com disfunção grave do ventrículo esquerdo, submetido a substituição valvular aórtica com bioprótese em 2015 e a colocação e dispositivo de ressincronização cardíaca com desfibrilador (CRT-D) em Setembro/2017; fibrilhação auricular, hipocoagulado com varfarina. História de perfuração intestinal, como complicação de colonoscopia, em Outubro/2017, com necessidade de hemicolectomia direita e colostomia. Desde então, apresenta anemia microcítica/hipocrómica. Admitido em Abril/2018 por febre com vários dias de evolução, associada a astenia, tonturas e dor cervical. Apresentava-se febril, hipotenso, taquicárdico, emagrecido. Sem alterações à auscultação pulmonar, com sopro diastólico audível no foco aórtico à auscultação cardíaca. Sem alterações neurológicas ou instabilidade cervical. Analiticamente, detectada anemia agravada com 8g/dL de hemoglobina, leucocitose com neutrofilia, fosfatase alcalina ligeiramente aumentada, proteína C-reactiva 140 mg/L. Sem alterações de relevo no exame sumário de urina. Sem hipotransparências na radiografia de tórax. A tomografia cervical mostrou sinais de espondilodiscite em C5-C6 e C6-C7, sem sinais de instabilidade. Foram colhidas hemoculturas e iniciou empiricamente ceftriaxona e vancomicina. Foi realizado ecocardiograma transtorácico que não mostrou vegetações. Atendendo à forte suspeita, realizou-se ecocardiograma transesofágico (eco-TE) que confirmou endocardite de válvula protésica, sem disfunção valvular associada, com massa heterogénea adjacente, suspeita de ser hematoma residual da intervenção vs. abcesso. Colhidas novas hemoculturas e associada gentamicina. Ao 3º dia, isolado Enterococcus faecalis resistente ao ceftriaxone em 3 sets de hemoculturas diferentes, sendo ajustada antibioterapia para ampicilina e gentamicina. O doente não apresentou qualquer evento embólico. Foi retirado CRT-D e realizada ressonância magnética cervical. Por agravamento da IC, com hipotensão e dispneia agravada com congestão pulmonar, apesar de hemoculturas posteriores negativas, foi repetido eco-TE que confirmou abcesso periprotésico, já com disfunção de prótese valvular. Após discussão multidisciplinar, o doente foi intervencionado por Ortopedia, com limpeza cirúrgica cervical e artrodese somática de C6-C7 com enxerto de ilíaco e, posteriormente, submetido a substituição de prótese aórtica por bioprótese e plastia da válvula mitral. Após 10 semanas de antibioterapia (8 após controlo de foco de espondilodiscite e 6 após controlo de foco de endocardite), foi suspenso o tratamento, sem sinais de infecção e reimplantado CRT-D, sem intercorrências.
Apesar dos riscos e do prognóstico inicial, a evolução do doente foi favorável. Isto só foi possível após se ter reunido uma equipa multidisciplinar, que permitiu garantir o adequado controlo dos focos infecciosos.