Hospital Prof Doutor Fernando Fonseca

Indrodução: O Acidente Vascular Cerebral (AVC) criptogénico é um diagnóstico de exclusão, contudo representa cerca de 25 a 40% dos AVCs isquémicos. Existe uma prevalência aumentada do Foramen Oval Patente (FOP) em doentes com AVC isquémico, particularmente naqueles com idade inferior aos 55 anos. Nem sempre é possível estabelecer uma relação de causalidade entre estas entidades, tornando o seu diagnóstico “presuntivo” na ausência de visualização direta do trombo no FOP.

Caso clínico: Relata-se o caso de um homem, 49 anos, com história conhecida de epilepsia, síndrome depressivo e consumo ativo de drogas endovenosas. É admitido por quadro com quatro dias de evolução de instabilidade na marcha, fraqueza muscular nos membros inferiores, mal-estar generalizado e sensação febril, após consumo de heroína injetável. À observação encontrava-se apirético, normotenso e normocárdico, destacando-se ao exame neurológico desorientação temporo-espacial, disartria escandida, ataxia axial e apendicular, com marcha de base alargada e Romberg positivo. A avaliação complementar inicial revelou leucocitose (18.5x10^9/L), trombocitose (646x10^9/L), PCR 15.35mg/dL e uma CK de 5448U/L. ECG sem alterações. A TC-CE documentou hipodensidades cortico-subcorticais do hemisfério cerebeloso esquerdo, região occipital esquerda e região parietal esquerda. A RM-CE evidenciou heterogeneidade destas lesões, sendo que a espectroscopia da lesão parietal esquerda evocou uma possível causa infecciosa. Dada essa possibilidade cumpriu ciclo de antibioterapia empírica com Ceftriaxone e Metronidazol. O Ecocardiograma transtorácico excluiu a presença de vegetações, massas ou trombos intracavitários. Hemoculturas negativas. O estudo de fatores pro-trombóticos, autoimunidade sistémica e serologias para VIH, VHC, VHB e VDRL revelaram-se negativos.
Ao 6º dia de internamento apresentou episódio súbito de dispneia e toracalgia, destacando-se na gasimetria alcalose respiratória, hipoxemia e hipocápnia. A Angio-TC torácica documentou Tromboembolismo pulmonar (TEP) extenso, tendo iniciado HBPM em dose terapêutica. O Doppler venoso identificou trombose venosa profunda do membro inferior esquerdo. O ecocardiograma transesofágico documentou a presença de FOP, com passagem de bolhas após injeção de soro salino agitado. A Angio-RM-CE realizada à 3ª semana de internamento excluiu a hipótese de causa infeciosa colocada anteriormente, corroborando a presença de lesões isquémicas em vários estádios de evolução. Não foram identificadas estenoses ou alterações sugestivas de vasculite.

Discussão: A ocorrência de TEP ao 6º dia de internamento, em doente com múltiplas lesões cortico-subcorticais descritas nos exames de imagem, fizeram evocar a possibilidade de fenómenos de embolismo paradoxal. A documentação de FOP e um RoPE (Risk of Paradoxal Embolism) score de 8 vieram fortalecer esta hipótese. O doente encontra-se anticoagulado a aguardar decisão para eventual encerramento do FOP.