ENDOCARDITE INFECIOSA DE VÁLVULA PROTÉSICA POR PROTEUS MIRABILIS
Doenças infeciosas e parasitárias - E-Poster
Congresso ID: P537 - Resumo ID: 124
Centro Hospitalar e Universitário São João
Inês Albuquerque, Rita Silva, Marta Soares Carreira, Rosa Cardoso, Isabel Eira, Francisco Cunha, Vitor Braz, Fernando Friões
Introdução: A endocardite infecciosa por agentes gram negativos é rara. À exceção do grupo HACEK, não existem recomendações quanto ao seu tratamento.
Caso clínico: Homem de 62 anos, hipertenso, diabético, submetido a transplante hepático por hepatocolangiocarcinoma em 2013 e com internamento em 2014 por endocardite de válvula nativa, que culminou em cirurgia de substituição das válvulas aórtica e mitral por próteses mecânicas e revascularização miocárdica.
Recorre ao Serviço de Urgência (SU) por dispneia de esforço com duas semanas de evolução. Apresentava-se hipotenso, taquicárdico, subfebril e à auscultação cardíaca detetou-se um sopro sistólico aórtico. O eletrocardiograma revelava fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida. Ainda no SU, realizou ecocardiograma transtorácico (ETT), que identificou prótese aórtica obstrutiva e disfunção ventricular esquerda (de novo), sem vegetações. Analiticamente apresentava elevação de parâmetros inflamatórios, doença renal crónica agudizada e elevação de marcadores de necrose miocárdica. Colheu-se sangue para hemocultura (HC), iniciou terapêutica empírica para endocardite infecciosa tardia de válvula protésica e ficou internado.
O ecocardiograma transesofágico mostrava, para além do descrito no ETT, insuficiência aórtica; não havia vegetações. A tomografia computorizada não identificou embolização sética mas demonstrou infiltrados pulmonares de possível etiologia infeciosa. Fez-se broncofibroscopia para colheita de material para estudo microbiológico. Ao 6º dia, após isolamento de Proteus mirabilis em lavado brônquico (LB) de pouca celularidade (todas as HC negativas ou em curso), e tendo-se acumulado mais evidência de pneumonia do que de endocardite infeciosa, decidiu-se dirigir a antibioterapia ao único agente isolado, iniciando-se piperacilna/tazobactam.
Ao 11º dia, por agravamento clínico com edema agudo do pulmão refratário, procedeu-se a cirurgia de substituição de valvular, não se documentando sinais macroscópicos sugestivos de endocardite da prótese valvular aórtica ou das outras válvulas cardíacas. Ao 3º dia pós-operatório, na ausência de febre, a antibioterapia foi suspensa. Uma semana depois, houve recorrência de febre e identificação na válvula aórtica removida de Proteus mirabilis com um perfil de sensibilidades semelhante ao isolado previamente em LB. Iniciou-se levofloxacina e cefepime e, sob esta terapêutica durante 6 semanas, houve resolução da febre e descida sustentada dos parâmetros analíticos de infeção/inflamação, sem recrudescência de disfunção valvular e com recuperação da função ventricular.
Discussão: Neste caso denotam-se as dificuldades diagnósticas que a endocardite infecciosa pode condicionar, sobretudo em face de um agente raramente implicado. A decisão terapêutica é condicionada pela ausência de recomendações internacionais e depende do clínico assistente. É, no entanto, geralmente aceite que a terapêutica com dois fármacos sinérgicos será benéfica.
Caso clínico: Homem de 62 anos, hipertenso, diabético, submetido a transplante hepático por hepatocolangiocarcinoma em 2013 e com internamento em 2014 por endocardite de válvula nativa, que culminou em cirurgia de substituição das válvulas aórtica e mitral por próteses mecânicas e revascularização miocárdica.
Recorre ao Serviço de Urgência (SU) por dispneia de esforço com duas semanas de evolução. Apresentava-se hipotenso, taquicárdico, subfebril e à auscultação cardíaca detetou-se um sopro sistólico aórtico. O eletrocardiograma revelava fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida. Ainda no SU, realizou ecocardiograma transtorácico (ETT), que identificou prótese aórtica obstrutiva e disfunção ventricular esquerda (de novo), sem vegetações. Analiticamente apresentava elevação de parâmetros inflamatórios, doença renal crónica agudizada e elevação de marcadores de necrose miocárdica. Colheu-se sangue para hemocultura (HC), iniciou terapêutica empírica para endocardite infecciosa tardia de válvula protésica e ficou internado.
O ecocardiograma transesofágico mostrava, para além do descrito no ETT, insuficiência aórtica; não havia vegetações. A tomografia computorizada não identificou embolização sética mas demonstrou infiltrados pulmonares de possível etiologia infeciosa. Fez-se broncofibroscopia para colheita de material para estudo microbiológico. Ao 6º dia, após isolamento de Proteus mirabilis em lavado brônquico (LB) de pouca celularidade (todas as HC negativas ou em curso), e tendo-se acumulado mais evidência de pneumonia do que de endocardite infeciosa, decidiu-se dirigir a antibioterapia ao único agente isolado, iniciando-se piperacilna/tazobactam.
Ao 11º dia, por agravamento clínico com edema agudo do pulmão refratário, procedeu-se a cirurgia de substituição de valvular, não se documentando sinais macroscópicos sugestivos de endocardite da prótese valvular aórtica ou das outras válvulas cardíacas. Ao 3º dia pós-operatório, na ausência de febre, a antibioterapia foi suspensa. Uma semana depois, houve recorrência de febre e identificação na válvula aórtica removida de Proteus mirabilis com um perfil de sensibilidades semelhante ao isolado previamente em LB. Iniciou-se levofloxacina e cefepime e, sob esta terapêutica durante 6 semanas, houve resolução da febre e descida sustentada dos parâmetros analíticos de infeção/inflamação, sem recrudescência de disfunção valvular e com recuperação da função ventricular.
Discussão: Neste caso denotam-se as dificuldades diagnósticas que a endocardite infecciosa pode condicionar, sobretudo em face de um agente raramente implicado. A decisão terapêutica é condicionada pela ausência de recomendações internacionais e depende do clínico assistente. É, no entanto, geralmente aceite que a terapêutica com dois fármacos sinérgicos será benéfica.