ULSM - Hospital Pedro Hispano

Amiloidose,uma doença sistémica, resulta da deposição de fibrilhas de conformação alterada, sendo a AL e AA as mais comuns. A AL resulta da deposição de fragmentos das imunoglobulinas (contexto discrasia plasmocitária). A AA resulta da deposição de fragmentos da proteína sérica amilóide A (contexto doenças inflamatórias).
Homem, 60 anos, com silicose pulmonar (pseudo-tumoral). Em 2010 inicia quadro de febre recorrente e posteriormente DRC 4 A2 com proteinúria intermitente e sub-nefrótica. Em 2017, admitido por sintomas constitucionais, diarreia, febre, lesão renal aguda (pCr 4,5mg/dL) e hematúria. Fez cistoscopia e colonoscopia, cuja histologia revelou presença de substância amilóide. Evoluiu com perda de autonomia, necessidade de terapêutica de substituição renal, e hipotensão. Realizou biópsias adicionais (pele, tiróide, glândulas salivares, estômago e duodeno), todas positivas para substância amilóide.
Iniciada marcha diagnostica: sem picos monoclonais, não foi possível caracterização com imunoeletroforese urinária por anúria. Realça-se positividade do FR, com restante estudo AI negativo. Foram excluídas febre mediterrânica familiar (gene MEFV), síndrome TRAPS (gene TNFRSF1A), doença de Fabry (alfa-galactosidade A), tuberculose e linfoma. Foi difícil caracterizar o subtipo de amiloidose: se pelo método do permanganato de potássio, a biópsia da bexiga perdeu afinidade para o vermelho do Congo e sugeria amiloidose AA, corroborada pela positividade do FR e síndrome febril intermitente; por outro lado, o estudo imunohistoquímico revelou positividade para proteína amilóide A e restrição para cadeias leves lambda, sugestivo de amiloidose AL. Os testes foram repetidos em diferentes substratos e laboratórios nacionais, mantendo os mesmos resultados.
Eram múltiplas as manifestações enquadráveis na amiloidose sistémica: hipotensão; diarreia; hematúria; insuficiência renal; polineuropatia sensitivo motora. Se por um lado enquadrar-se-ia no subtipo AL, o contexto febril intermitente, positividade para FR e o teste do permanganato de potássio levantavam a hipótese do subtipo AA. Instituído trial de corticoterapia, sem resposta.
Infelizmente o doente acabou por falecer antes do esclarecimento do quadro. Perante a implausibilidade da sobreposição de amiloidose AL com AA, foi realizada autópsia e o tipo de amilóide foi caracterizado por microscopia imunoeletrónica (Itália, Pavia), que revelou imunoexpressão intensa das fibrilas para anticorpo anti-SAA, sendo portanto uma amiloidose AA.
Excluída a amilose do subtipo AL, e excluídas todas as doenças inflamatórias conhecidas como estando associadas ao subtipo AA, levantamos a hipótese de associação da silicose pulmonar como trigger inflamatório para a amiloidose AA. São escassos os casos descritos na literatura que expressam esta gravidade e exuberância (histologia de todas as peças em autópsia). Mais ainda destacamos a inexistência de casos descritos que levantem a hipótese da sua associação com silicose.