NECROSE PANCREÁTICA INFECTADA, UMA COMPLICAÇÃO GRAVE DA PANCREATITE AGUDA
Doenças digestivas e pancreáticas - Caso Clínico
Congresso ID: CC026 - Resumo ID: 1297
Hospital da Luz Lisboa
Débora Sousa, Pedro Raimundo, Alexandra Bayão Horta
As coleções pancreáticas com necrose pancreática são uma complicação local grave da pancreatite, que geralmente surgem 4 semanas após um episódio agudo e estão associadas a uma morbimortalidade elevada.
Apresenta-se o caso de uma mulher de 84 anos que recorreu ao serviço de urgência por um quadro com 4 dias de evolução de dor abdominal difusa, vómitos e febre. Ao exame objetivo encontrava-se hemodinamicamente estável, mas febril e na palpação abdominal identificava-se massa palpável na região epigástrica com extensão ao flanco esquerdo. Realizou tomografia computorizada (TAC) abdominal que documentou exuberante coleção hidroaérea peripancreática e retrogástrica, com 19 x 11 x 15 cm de maior diâmetro, e um cálculo distal na via biliar principal (VBP).
Admitiu-se pancreatite necrotizante enfisematosa, de etiologia litiásica. O caso foi abordado em reunião multidisciplinar, onde se propôs remoção do cálculo da VBP por colangiopancreatografia retrógada endoscópica, realizada com sucesso, e tratamento conservador com antibioterapia empírica dado o elevado risco de mortalidade associada à manipulação da coleção dado esta não apresentar uma parede bem definida.
Cumpriu 4 semanas de antibioterapia empírica com Piperacilina/Tazobactam, período após o qual repetiu TAC que mostrava coleção com dimensões discretamente inferiores, mas organizada e com parede, pelo que se assumiu, de acordo com o descrito na literatura, um caso de walled-of pancreatic necrosis. Foi realizada eco-endoscopia na perspectiva de drenagem transgástrica, inviabilizada devido ao grande componente gasoso no interior da coleção.
Posteriormente foi tentada drenagem guiada por TAC, onde foi drenado escasso conteúdo purulento. A doente evoluiu com quadro séptico e o exame cultural do pus colhido demonstrou infeção polimicrobiana, tendo sido isolados Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e Enterococcus faecium.
No contexto de agravamento clínico, foi decidida necrosectomia por via retroperitoneal e drenagem cirúrgica para controlo de foco, a qual foi realizada com sucesso.
As coleções pancreáticas com necrose são patologias de difícil manejo, estando associadas a uma elevada taxa de mortalidade. A presença de infeção é o fator mais importante na evolução clínica destes doentes, e aumenta a mortalidade em cerca de 50% em relação às coleções não infectadas.
O tratamento deve ser individualizado ao doente e necessita de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo a Medicina Interna, Gastroenterologia, Radiologia de Intervenção e Cirurgia Geral. As intervenções minimamente invasivas são atualmente recomendadas como primeira opção para drenagem, estando preconizada uma abordagem step-up, devendo a cirurgia ficar reservada para casos não resolúveis com outras opções, e o momento da intervenção ser decidido de acordo com a evolução clínica. O caso clínico apresentado ilustra esta realidade complexa, tratando-se de um caso exemplo de sucesso desta abordagem.
Apresenta-se o caso de uma mulher de 84 anos que recorreu ao serviço de urgência por um quadro com 4 dias de evolução de dor abdominal difusa, vómitos e febre. Ao exame objetivo encontrava-se hemodinamicamente estável, mas febril e na palpação abdominal identificava-se massa palpável na região epigástrica com extensão ao flanco esquerdo. Realizou tomografia computorizada (TAC) abdominal que documentou exuberante coleção hidroaérea peripancreática e retrogástrica, com 19 x 11 x 15 cm de maior diâmetro, e um cálculo distal na via biliar principal (VBP).
Admitiu-se pancreatite necrotizante enfisematosa, de etiologia litiásica. O caso foi abordado em reunião multidisciplinar, onde se propôs remoção do cálculo da VBP por colangiopancreatografia retrógada endoscópica, realizada com sucesso, e tratamento conservador com antibioterapia empírica dado o elevado risco de mortalidade associada à manipulação da coleção dado esta não apresentar uma parede bem definida.
Cumpriu 4 semanas de antibioterapia empírica com Piperacilina/Tazobactam, período após o qual repetiu TAC que mostrava coleção com dimensões discretamente inferiores, mas organizada e com parede, pelo que se assumiu, de acordo com o descrito na literatura, um caso de walled-of pancreatic necrosis. Foi realizada eco-endoscopia na perspectiva de drenagem transgástrica, inviabilizada devido ao grande componente gasoso no interior da coleção.
Posteriormente foi tentada drenagem guiada por TAC, onde foi drenado escasso conteúdo purulento. A doente evoluiu com quadro séptico e o exame cultural do pus colhido demonstrou infeção polimicrobiana, tendo sido isolados Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e Enterococcus faecium.
No contexto de agravamento clínico, foi decidida necrosectomia por via retroperitoneal e drenagem cirúrgica para controlo de foco, a qual foi realizada com sucesso.
As coleções pancreáticas com necrose são patologias de difícil manejo, estando associadas a uma elevada taxa de mortalidade. A presença de infeção é o fator mais importante na evolução clínica destes doentes, e aumenta a mortalidade em cerca de 50% em relação às coleções não infectadas.
O tratamento deve ser individualizado ao doente e necessita de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo a Medicina Interna, Gastroenterologia, Radiologia de Intervenção e Cirurgia Geral. As intervenções minimamente invasivas são atualmente recomendadas como primeira opção para drenagem, estando preconizada uma abordagem step-up, devendo a cirurgia ficar reservada para casos não resolúveis com outras opções, e o momento da intervenção ser decidido de acordo com a evolução clínica. O caso clínico apresentado ilustra esta realidade complexa, tratando-se de um caso exemplo de sucesso desta abordagem.