QUANDO UM DERRAME PLEURAL NÃO É “APENAS” UM DERRAME PLEURAL
Doenças cardiovasculares - E-Poster
Congresso ID: P207 - Resumo ID: 1305
CHULC - Hospital de São José
António Trigo, Sofia Furtado, Marta Torre, Rita Prayce, José Ribeiro
Introdução: Após a cirurgia de revascularização cardíaca, a maioria dos doentes apresenta um derrame pleural (DP) esquerdo de pequenas dimensões, sendo que em 10% dos casos é de grande dimensão e manifesta-se com dispneia. O DP precoce de grande volume apresenta predomínio eosinofílico e é gerido com toracocentese terapêutica(1). No caso apresentado o DP veio a revelar-se um empiema a Staphylococcus aureus meticilino-sensível (SAMS), em contiguidade com mediastinite anterior, traduzindo uma complicação grave e inicialmente não detectada.
Caso clínico: Homem de 66 anos com história de cardiopatia isquémica e hipertensiva com insuficiência cardíaca (IC), que recorreu ao serviço de urgência no 10º dia (D10) pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica, por intolerância para médios esforços, ortopneia, dor torácica pleurítica e tosse irritativa em decúbito. Analiticamente sem elevação de parâmetros inflamatórios e com radiograma de tórax (RxT) com hipotransparência na metade inferior do hemitórax esquerdo, identificada como volumoso DP em tomografia computorizada. Foi admitido por suspeita de IC descompensada com DP. Em D13 pós-op é submetido a drenagem de 1.5L de liquído pleural hemático e turvo pela cirurgia cardíaca (CC) (produtos não enviados para estudo). Dois dias depois, inicia quadro de dispneia e dessaturação, com reformação do DP em RxT, sendo submetido a toracocentese de urgência com saída de 2L de líquido hemático velho e turvo compatível com empiema (pH 6.9, 18.126/uL polimorfonucleares, glicose 17mg/dL, LDH 541U/L, proteínas 51,7 g/L), obtendo-se estabilização respiratória. Iniciou vancomicina empírica, posteriormente descalado para flucloxacilina após isolamento no líquido pleural de SAMS. Apesar das medidas e observação seriada por cirurgia torácica, o doente evoluiu desfavoravelmente com hipotensão refractária a volume com necessidade de suporte vasopressor, interpretado como choque séptico com ponto de partida em empiema. Ao D18 pós-op evidencia-se deiscência da esternotomia, com saída de conteúdo purulento. TC descreve lesão ocupando espaço com densidade líquida, envolvendo o esterno em topografia retro-esternal, ao longo de toda a sua extensão, medindo 9.5x5cm de diâmetro ântero-posterior e transversal, em relação com mediastinite (figura 1). Foi intervencionado de urgência pela CC, vindo o doente a falecer por complicações cirúrgicas.
Discussão: Este caso ilustra que é necessária uma abordagem individualista na marcha diagnóstica e abordagem terapêutica do DP, sobretudo em doentes submetidos a procedimentos invasivos e com contacto hospitalar. No caso de DP pós-cirurgia de revascularização, a realização precoce de toracocentese diagnóstica e reavaliação célere por CC poderão ter impacto significativo no curso clínico, permitindo a identificação de complicações graves e rápida abordagem dirigida, nomeadamente no contexto de choque séptico com necessidade de abordagem cirúrgica para controlo de foco.
Caso clínico: Homem de 66 anos com história de cardiopatia isquémica e hipertensiva com insuficiência cardíaca (IC), que recorreu ao serviço de urgência no 10º dia (D10) pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica, por intolerância para médios esforços, ortopneia, dor torácica pleurítica e tosse irritativa em decúbito. Analiticamente sem elevação de parâmetros inflamatórios e com radiograma de tórax (RxT) com hipotransparência na metade inferior do hemitórax esquerdo, identificada como volumoso DP em tomografia computorizada. Foi admitido por suspeita de IC descompensada com DP. Em D13 pós-op é submetido a drenagem de 1.5L de liquído pleural hemático e turvo pela cirurgia cardíaca (CC) (produtos não enviados para estudo). Dois dias depois, inicia quadro de dispneia e dessaturação, com reformação do DP em RxT, sendo submetido a toracocentese de urgência com saída de 2L de líquido hemático velho e turvo compatível com empiema (pH 6.9, 18.126/uL polimorfonucleares, glicose 17mg/dL, LDH 541U/L, proteínas 51,7 g/L), obtendo-se estabilização respiratória. Iniciou vancomicina empírica, posteriormente descalado para flucloxacilina após isolamento no líquido pleural de SAMS. Apesar das medidas e observação seriada por cirurgia torácica, o doente evoluiu desfavoravelmente com hipotensão refractária a volume com necessidade de suporte vasopressor, interpretado como choque séptico com ponto de partida em empiema. Ao D18 pós-op evidencia-se deiscência da esternotomia, com saída de conteúdo purulento. TC descreve lesão ocupando espaço com densidade líquida, envolvendo o esterno em topografia retro-esternal, ao longo de toda a sua extensão, medindo 9.5x5cm de diâmetro ântero-posterior e transversal, em relação com mediastinite (figura 1). Foi intervencionado de urgência pela CC, vindo o doente a falecer por complicações cirúrgicas.
Discussão: Este caso ilustra que é necessária uma abordagem individualista na marcha diagnóstica e abordagem terapêutica do DP, sobretudo em doentes submetidos a procedimentos invasivos e com contacto hospitalar. No caso de DP pós-cirurgia de revascularização, a realização precoce de toracocentese diagnóstica e reavaliação célere por CC poderão ter impacto significativo no curso clínico, permitindo a identificação de complicações graves e rápida abordagem dirigida, nomeadamente no contexto de choque séptico com necessidade de abordagem cirúrgica para controlo de foco.