Serviço de Medicina Interna, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

INTRODUÇÃO: A prevalência de Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenemos, maioritariamente pela produção de carbapenemases, tem vindo a aumentar a um ritmo alarmante, o que obrigou à utilização de antibióticos pouco usados, como a colistina, a tigeciclina e a fosfomicina. No entanto, o seu uso levou à emergência em todo o mundo de estirpes resistentes a maior número de antibióticos, nomeadamente à colistina, tornando-se uma ameaça para a saúde pública e um fator de risco independente de mortalidade. Por outro lado, têm sido identificadas estirpes resistentes aos carbapenemos não produtoras de carbapenemases que, apesar da sua importância clínica, estão pouco estudadas.
CASO CLÍNICO: Doente do sexo feminino, 87 anos de idade, foi encaminhada ao Serviço de Urgência por depressão do estado de consciência, hipotensão (70/40 mmHg), dispneia, náuseas, vómitos e sudorese, com início nesse dia. À admissão, apresentava-se febril e polipneica com tiragem supraclavicular. Escala de coma de Glasgow de 14. Exame objetivo sem outras alterações. Antecedentes pessoais de doença renal crónica em estadio terminal, algaliação crónica e profilaxia antibiótica de infeções urinárias. Do estudo complementar realizado, destaca-se insuficiência respiratória global com hipoxémia grave e hiperlactacidémia, creatinina de 3,88 mg/dL (sobreponível ao basal) e leucócitos de 4,8 g/L. Sumária da urina com leucocitúria e nitritos positivos. Radiografia de tórax sem alterações de novo. Zaragatoa naso/orofaríngea negativa para vírus Influenza A e B. Urocultura positiva para Klebsiella pneumoniae multirresistente, sensível apenas a amicacina e fosfomicina, não produtora de carbapenemases. No Teste de Sensibilidade aos Antibióticos (TSA), destaca-se a resistência ao meropenem e à colistina, com sensibilidade intermédia para a tigeciclina. Diagnosticada sepsis com ponto de partida urinário (SOFA 4), iniciou antibioterapia com fosfomicina em dose ajustada à função renal, com boa resposta e evolução favorável.
DISCUSSÃO: Este caso ilustra a emergência de uma estirpe de Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenemos e à colistina, mas não produtora de carbapenemases, numa doente com os fatores de risco de algaliação crónica e antibioterapia profilática, o que poderá ser indício da presença de outras carbapenemases não testadas pela sua muito baixa prevalência, de novas carbapenemases ainda não identificadas, ou do desenvolvimento de outros mecanismos de resistência. Deste modo, salienta-se a importância do uso racional dos antibióticos e do aparecimento de novos agentes capazes de ultrapassar estas barreiras, entre os quais se encontra a ceftazidima/avibactam. Finalmente, torna-se fundamental expandir o espectro de antibióticos testados no TSA de modo a incluir estes novos agentes bem como outros que não são habitualmente relatados.