PANCITOPENIA – COCKTAIL EXPLOSIVO
Doenças hematológicas - E-Poster
Congresso ID: P347 - Resumo ID: 1386
Centro Hospitalar do Médio Tejo
Alexandra Dias, Cármen Ferreira, Mário Santos, Cátia Teixeira, Eva Claro, Maria Aurora Duarte, Fátima Pimenta
INTRODUÇÃO:
O metotrexato (MTX) é um imunomodulador, que compete com o ácido fólico, a nível do trato gastrointestinal e metabolismo intracelular.
As principais manifestações de toxicidade do MTX são a mucosite, a mielosupressão e a disfunção hepática e renal.
Os fatores predisponentes à sua toxicidade incluem: doença renal crónica (DRC), hipoalbuminemia, doentes idosos e co-administração de outros medicamentos. O metamizol como os outros anti-inflamatórios não esteroides (AINES), pode levar ao desvio da ligação do MTX com as proteínas plasmáticas, aumentando, assim, a sua forma livre ativa. O Sulfametoxazol e Trimetoprim (SFX-TMP) diminui a excreção renal do MTX, e ambos os fármacos inibem a dihidrofolate redutase.
CASO CLÍNICO
Mulher de 76 anos, autónoma, internada no serviço de Cirurgia Geral após queda com traumatismo torácico e fracturas de 6 arcos costais direitos e empiema pleural à direita e bacteriemia com isolamento de Staphylococcus aureus metilina sensível (SAMS). Dentro das comorbilidades mais relevantes destacam-se: Artrite reumatoide sob metotrexato; Diabetes Mellitus tipo 2 e anemia de doença crónica.
Apresentou com intercorrência pneumonia com empiema pleural à direita com isolamento de SAMS em hemoculturas e no líquido pleural. Por sépsis de ponto de partida respiratória, foi internada em unidade de cuidados intensivos, submetida a descorticação em cirurgia cardio-torácica e novamente transferida para a Cirurgia Geral para continuidade de cuidados. Cumpriu flucloxacilina durante 6 semanas.
Após estabilização clínica, reiniciou MTX na dose de 7.5 mg/semanal ao 14º dia de internamento. Medicada com metamizol de magnésio para controlo da dor. Foi também prescrito SMX-TMP de forma dirigida, por infecção urinária.
Verificou-se de novo, agravamento clínico e analítico, razão pela qual foi pedido colaboração a Medicina Interna. Ao exame clínico, a destacar palidez, febre, algumas lesões hemorrágicas cutâneas e ulceração dos lábios e da mucosa oral. Sem outras alterações. Analiticamente apresentava disfunção renal (creatinina máx. de 3,0 mg/dL) e hematológica, com leucopenia (com valor min. de 1860/L), agravamento da anemia (Hb de 7.7 g/dL) e trombocitopenia (10’000/L), com necessidade de múltiplas transfusões.
Conclui-se toxicidade do MTX com pancitopenia, cuja toxicidade foi agravada pelo Metamizol e SFX-TMP, assim como pela hipoalbuminémia e DRC agudizada. Iniciou filgastrim que realizou durante 10 dias, resultando na melhoria de contagem dos leucócitos e plaquetas, assim como das sufusões hemorrágicas.
CONCUSÃO
A toxicidade ao MTX é frequentemente devida a erro na posologia, seja na prescrição ou na sua aplicação. No entanto, existem várias interações medicamentosas podendo levar a morbilidade significativa e, possivelmente, a mortalidade. Por isso, deve-se evitar a utilização de todos os fármacos suscetíveis de aumentar a toxicidade hematológica do MTX.
O metotrexato (MTX) é um imunomodulador, que compete com o ácido fólico, a nível do trato gastrointestinal e metabolismo intracelular.
As principais manifestações de toxicidade do MTX são a mucosite, a mielosupressão e a disfunção hepática e renal.
Os fatores predisponentes à sua toxicidade incluem: doença renal crónica (DRC), hipoalbuminemia, doentes idosos e co-administração de outros medicamentos. O metamizol como os outros anti-inflamatórios não esteroides (AINES), pode levar ao desvio da ligação do MTX com as proteínas plasmáticas, aumentando, assim, a sua forma livre ativa. O Sulfametoxazol e Trimetoprim (SFX-TMP) diminui a excreção renal do MTX, e ambos os fármacos inibem a dihidrofolate redutase.
CASO CLÍNICO
Mulher de 76 anos, autónoma, internada no serviço de Cirurgia Geral após queda com traumatismo torácico e fracturas de 6 arcos costais direitos e empiema pleural à direita e bacteriemia com isolamento de Staphylococcus aureus metilina sensível (SAMS). Dentro das comorbilidades mais relevantes destacam-se: Artrite reumatoide sob metotrexato; Diabetes Mellitus tipo 2 e anemia de doença crónica.
Apresentou com intercorrência pneumonia com empiema pleural à direita com isolamento de SAMS em hemoculturas e no líquido pleural. Por sépsis de ponto de partida respiratória, foi internada em unidade de cuidados intensivos, submetida a descorticação em cirurgia cardio-torácica e novamente transferida para a Cirurgia Geral para continuidade de cuidados. Cumpriu flucloxacilina durante 6 semanas.
Após estabilização clínica, reiniciou MTX na dose de 7.5 mg/semanal ao 14º dia de internamento. Medicada com metamizol de magnésio para controlo da dor. Foi também prescrito SMX-TMP de forma dirigida, por infecção urinária.
Verificou-se de novo, agravamento clínico e analítico, razão pela qual foi pedido colaboração a Medicina Interna. Ao exame clínico, a destacar palidez, febre, algumas lesões hemorrágicas cutâneas e ulceração dos lábios e da mucosa oral. Sem outras alterações. Analiticamente apresentava disfunção renal (creatinina máx. de 3,0 mg/dL) e hematológica, com leucopenia (com valor min. de 1860/L), agravamento da anemia (Hb de 7.7 g/dL) e trombocitopenia (10’000/L), com necessidade de múltiplas transfusões.
Conclui-se toxicidade do MTX com pancitopenia, cuja toxicidade foi agravada pelo Metamizol e SFX-TMP, assim como pela hipoalbuminémia e DRC agudizada. Iniciou filgastrim que realizou durante 10 dias, resultando na melhoria de contagem dos leucócitos e plaquetas, assim como das sufusões hemorrágicas.
CONCUSÃO
A toxicidade ao MTX é frequentemente devida a erro na posologia, seja na prescrição ou na sua aplicação. No entanto, existem várias interações medicamentosas podendo levar a morbilidade significativa e, possivelmente, a mortalidade. Por isso, deve-se evitar a utilização de todos os fármacos suscetíveis de aumentar a toxicidade hematológica do MTX.