Hospital de Braga

Introdução: A definição de enfarte do miocárdio tipo 2 (EM2) é insatisfatória porque não define exatamente a patologia, mas sim o que ela não é. Se em determinadas situações clínicas é possível definir condições que levam ao desequilíbrio entre a necessidade e a disponibilidade de oxigénio para os miócitos, outras há em que tal mecanismo não pode ser racionalmente corroborado sem exclusão de doença coronária.
Caso clínico: Homem de 55 anos, com antecedentes de consumo de drogas de abuso até há 4 anos e episódio de dispneia e palpitações dois meses antes com diagnóstico de fibrilação auricular (FA) de novo que foi quimicamente revertida.
Da anamnese à admissão apurou-se a existência de dor epigástrica ocasional, em moedeira, mais intensa em decúbito, com irradiação para o tórax anterior com um mês de evolução, mas com agravamento e persistência nas 12 horas anteriores. O exame objetivo não revelou alterações à exceção de pulso arrítmico e edema dos membros inferiores. Analiticamente, foi constatada citólise hepática importante com valores de aminotransferases (na ordem das 2500 U/L) , desidrogenase do lactato de 2850 U/L, aumento do tempo de protrombina e o valor de troponina I era de 0,03ng/mL. O eletrocardiograma (ECG) apresentou fibrilação auricular com resposta ventricular controlada. A Tomografia Axial Computorizada (TAC) abdominal que não acrescentou nova informação.
Foi admitido em internamento para estudo etiológico de hepatite. Ao segundo dia de internamento, o exame objetivo foi positivo para sopro cardíaco posicional, no estudo analítico seriado foi constatado perfil descendente rápido dos marcadores de citólise hepática (valores na ordem das 500 U/L) e valores de troponina I oscilantes entre 0.05-0.16ng/mL sugerindo hipótese isquémica como origem da hepatite em estudo, bem como origem anginosa da dor referida. Foi realizado novo ECG que mostrou ritmo sinusal, inversão da onda T em DII, DIII, aVF, V5 e V6 e elevação do seguemento ST em V3 e V4. O ecocardiograma transtorácico revelou cardiomiopatia dilatada com disfunção biventricular (fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 21%), acinésia do apéx e segmentos distais adjacentes e trombos apicais, o maior de 5x2 centímetros. O cateterismo cardíaco foi negativo para doença arterial coronária tendo-se definido (EM2) de causa embólica. Durante o internamento, apresentou registo alternante do ritmo cardíaco entre FA e sinusal com episódios de taquicardia ventricular monomórfica não sustentada. Por agravamento da função renal, realizou AngioTAC com achados compatíveis com embolização renal, esplénica e hepática. Foi iniciada terapêutica anticoagulante e mantém seguimento em consulta.
Discussão: O caso clínico relatado demonstra a complexidade entre a distinção entre enfarte do miocárdio tipo 1 e EM2 no caso particular daqueles com elevação do segmento ST, assim como demonstra a afetação sistémica da embolização causada pela existência de trombo intraventricular na cardiomiopatia dilatada.