Hospital de Cascais, Hospital Egas Moniz

Apresenta-se caso de uma doente do sexo feminino, com artralgias ao nível dos punhos, metacarpofalângicas e joelhos, com algumas semanas de evolução. O estudo autoimune foi negativo, contudo, foi evidenciada uma hipercalcémia moderada (12 mg/dL) com elevação da paratormona (PTH 183.5 pg/mL), défice de calcidiol (9.5 ng/mL) e calciúria normal (0.26 g/24 horas, ref. 0.1-0.3). A radiologia convencional demonstrou condrocalcinose dos punhos e joelhos. Foi admitido diagnóstico de hiperparatiroidismo primário com artropatia por deposição de cristais de pirofosfato de cálcio e a doente iniciou bifosfonato e prednisolona, em dose intermédia 0.5 mg/kg/dia, com excelente resposta. Foi excluída neoplasia oculta, por tomografia computorizada (TC) de corpo. A doente realizou ecografia do pescoço e cintigrafia nuclear, sem evidência de adenomas paratiroideus ou hiperplasia paratiroideia. Assim, foi submetida a TC 4D do pescoço, que identificou uma lesão ovalada com 25 x 13 x 8 mm adjacente ao contorno externo dos terços médio e inferior da tiróide, hipodensa na aquisição sem contraste, hipercaptante na fase arterial, com washout precoce, na fase tardia. A doente submetida a excisão do nódulo identificado, cujo estudo histológico foi compatível com um adenoma paratiroideu; assistiu-se a normalização da calcémia e nível de PTH.

A TC 4D tem adquirido um papel cada vez mais importante na localização pré-cirúrgica de lesões paratiroideias, sobretudo em doentes com estudo imagiológico inconclusivo, especialmente naqueles com lesões pequenas, ectópicas ou doença multiglandular. Este método diagnóstico permite uma abordagem cirúrgica mais dirigida (pela informação anatómica precisa) e, assim, menos invasiva. Apesar de se tratar de um exame de 2ª linha, estudos recentes têm demonstrado que a sua sensibilidade e especificidade são superiores à da ecografia e cintigrafia nuclear. A 4ª dimensão corresponde à informação de perfusão que é fornecida pelas múltiplas fases de contraste (sem contraste, arterial e tardia). O estudo em várias fases é essencial uma vez que apenas 19% dos adenomas são detectados na fase arterial e até 23% dos adenomas só são detectados na fase sem contraste. Os adenomas paratiroideus apresentam-se hipodensos na fase sem contraste, hipercaptantes na fase arterial, com washout rápido na fase tardia.

Este caso clínico pretende demonstrar as vantagens da TC 4D, em termos de sensibilidade para identificar adenomas paratiroideus ocultos (por ecografia e cintigrafia), e precisão na descrição anatómica, permitindo uma abordagem cirúrgica dirigida e minimamente invasiva.