Serviços de Medicina 2B e de Pneumologia do Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar e Universitário Lisboa Norte

Homem de 67 anos recorreu ao Serviço de Urgencia por mialgia e dispneia com um mês de evolução. Sem antecedentes pessoais relevantes a excepção de ser fumador e sem medicação habitual . Ao exame objectivo, apresentava fraqueza nos músculos próximais. A auscultação pulmonar com crepitações bibasais. Sem artrites ou rash cutâneo. Foi admitida infeção respiratória e efetuou vários cursos de antibióticos sem melhoria clínica. Laboratorialmente apresentava discreto aumento da contagem de eosinófilos. A creatinina quinase, a aldolase, o estudo autoimune e as serologias infecciosas foram negativas. Estudos de condução nervosa não apresentaram alterações. Provas de função respiratórias eram normais mas gasimetricamente tinha pO2 de 67mmHg em ar ambiente. Prova de marcha dos 6 minutos foi normal (com menor saturação de 94%). Tendo em conta a história de tabagismo e a mialgia persistente foi equacionada a hipótese de mialgia paraneoplasica pelo que realizou tomografia computadorizada de tórax que identificou nódulo pulmonar inespecífico no lobo superior esquerdo e doença pulmonar fibrótica intersticial (pneumonia intersticial). Efectuou broncoscopia cuja citologia (no lavado) foi negativa para células neoplásicas, mas identificou 30% de eosinófilos. Causas de doenças pulmonares eosinofílicas foram descartadas nomeadamente aspergilose broncopulmonar alérgica, exposição a infecções parasitárias, drogas e/ou certas substâncias tóxicas. A tomografia por emissão de positrões confirmou a presença do nódulo pulmonar previamente identificado (SUV 3.8) sugestivo de neoplasia do pulmão, bem como 2 ganglios mediastinais: gânglio pré-vascular esquerdo (SUV 5.7) e retro-cava-pretraqueal(SUV 3.2). Foi submetido a lobectomia superior do pulmão esquerdo e dissecção do gânglio linfatico. A histopatologia foi consistente com adenocarcinoma do pulmão (80% acinar, 10% lépido, 10% sólido) e os gânglios com linfoma NHB (positivo para CD45 e CD20). Iniciou quimioterapia com rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e, eventualmente, será submetido a lobectomia esquerda após a quimioterapia.
Este caso salienta três aspectos curiosos. Por um lado trata-se de um caso em que são diagnosticadas duas neoplasias síncronas podem representar um desafio diagnostico e terapeutico. Por outro, destaca a importância do follow up de lesões pulmonares não resolvidas a fim de orientar um diagnóstico e tratamento adequados. Alem disso coloca em evidencia a mialgia sem critérios de miosite ou de síndrome eosinofilia mialgia como manifestação paraneoplasica de tumores síncrones.