PARA ALÉM DA RABDOMIÓLISE… UM VERDADEIRO DESAFIO AO INTERNISTA
Doenças oncológicas - Caso Clínico
Congresso ID: CC078 - Resumo ID: 147
Serviço de Medicina Interna do Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada
Ana Beatriz Amaral, Cláudia Rodrigues, Luís Dias
INTRODUÇÃO: O caso clínico que se apresenta, representa uma raridade na literatura, e um desafio para o internista, em que as queixas da doente associadas a uma determinada manifestação clínica, levaram a um diagnóstico principal inesperado.
CASO CLÍNICO: Mulher de 69 anos, caucasiana, reformada de auxiliar de educação, recorreu ao serviço de urgência por lombalgia bilateral de intensidade 4/10 e quadro com cerca de um mês de evolução, de perda de força generalizada, tendo condicionado um estado de dependência moderado (65 pontos na Escala de Barthel). Dos antecedentes pessoais destacava-se: diabetes mellitus tipo 2; hipertensão arterial; doença cérebro-vascular sem sequelas – AVC isquémico aos 65 anos; bócio; dislipidemia. Estava medicada com paroxetina 20mg id e idebenona 45mg 2id e suplemento alimentar com magnésio cerca de 2 semanas antes, por “Depressão”. Restante terapêutica: perindopril/indapamida 4/1,25mg id; AAS 100 mg id; atorvastatina 20mg id; metformina/sitagliptina 1000/50mg 2id. Ao exame objetivo, de relevo: apirética; tetraparésia simétrica grau IV, sem alterações da sensibilidade. Lassègue e Murphy renal negativos. Analiticamente com creatina-cinase (CK) de 5078 U/L; sem anemia, sem disfunção renal e com parâmetros inflamatórios normais. Após 24h na urgência, a cumprir fluidoterapia, a rabdomiólise permaneceu sobreponível, e a doente foi internada para estudo, com suspensão da estatina. A história clínica e o exame físico exaustivos eram inocentes, para além da tetraparésia. Manteve valores de CK sempre elevados. Da investigação: fez TC lombar que mostrou alterações osteodegenerativas; eletromiografia que confirmou miosite. O restante estudo sistematizado, com autoimunidade (perfil para miosites), serologias víricas, TC tóraco-abdomino-pelvico, endoscopia, tomografia por emissão de positrões – permitiu o diagnóstico de adenocarcinoma tubular do corpo/antro gástrico, com invasão local e provável metástase renal (estadio IV, T3N+). Assumiu-se o diagnóstico de miosite paraneoplásica e a doente foi referenciada à equipa multidisciplinar de Cirurgia Geral e Oncologia e, posteriormente, para seguimento em Cuidados Paliativos. Iniciou corticoterapia e fisioterapia, mas sem alívio sintomático da tetraparésia, com degradação progressiva do estado geral. Curiosamente, 5 meses depois, mantém-se sem anemia e sem queixas dispépticas.
DISCUSSÃO: A miosite é uma doença autoimune rara, que pode ter uma etiologia paraneoplásica, estando mais frequentemente associada ao linfoma não-Hodgkin, a neoplasias pulmonares ou da bexiga, e com menos frequência, associada à neoplasia gástrica. Clinicamente manifesta-se por progressiva perda de força muscular, de forma simétrica, no período de semanas ou meses, associada a elevação da CK. A associação de neoplasia com miosite piora o prognóstico da neoplasia, sendo fundamental para a redução da morbi-mortalidade o seu diagnóstico precoce.
CASO CLÍNICO: Mulher de 69 anos, caucasiana, reformada de auxiliar de educação, recorreu ao serviço de urgência por lombalgia bilateral de intensidade 4/10 e quadro com cerca de um mês de evolução, de perda de força generalizada, tendo condicionado um estado de dependência moderado (65 pontos na Escala de Barthel). Dos antecedentes pessoais destacava-se: diabetes mellitus tipo 2; hipertensão arterial; doença cérebro-vascular sem sequelas – AVC isquémico aos 65 anos; bócio; dislipidemia. Estava medicada com paroxetina 20mg id e idebenona 45mg 2id e suplemento alimentar com magnésio cerca de 2 semanas antes, por “Depressão”. Restante terapêutica: perindopril/indapamida 4/1,25mg id; AAS 100 mg id; atorvastatina 20mg id; metformina/sitagliptina 1000/50mg 2id. Ao exame objetivo, de relevo: apirética; tetraparésia simétrica grau IV, sem alterações da sensibilidade. Lassègue e Murphy renal negativos. Analiticamente com creatina-cinase (CK) de 5078 U/L; sem anemia, sem disfunção renal e com parâmetros inflamatórios normais. Após 24h na urgência, a cumprir fluidoterapia, a rabdomiólise permaneceu sobreponível, e a doente foi internada para estudo, com suspensão da estatina. A história clínica e o exame físico exaustivos eram inocentes, para além da tetraparésia. Manteve valores de CK sempre elevados. Da investigação: fez TC lombar que mostrou alterações osteodegenerativas; eletromiografia que confirmou miosite. O restante estudo sistematizado, com autoimunidade (perfil para miosites), serologias víricas, TC tóraco-abdomino-pelvico, endoscopia, tomografia por emissão de positrões – permitiu o diagnóstico de adenocarcinoma tubular do corpo/antro gástrico, com invasão local e provável metástase renal (estadio IV, T3N+). Assumiu-se o diagnóstico de miosite paraneoplásica e a doente foi referenciada à equipa multidisciplinar de Cirurgia Geral e Oncologia e, posteriormente, para seguimento em Cuidados Paliativos. Iniciou corticoterapia e fisioterapia, mas sem alívio sintomático da tetraparésia, com degradação progressiva do estado geral. Curiosamente, 5 meses depois, mantém-se sem anemia e sem queixas dispépticas.
DISCUSSÃO: A miosite é uma doença autoimune rara, que pode ter uma etiologia paraneoplásica, estando mais frequentemente associada ao linfoma não-Hodgkin, a neoplasias pulmonares ou da bexiga, e com menos frequência, associada à neoplasia gástrica. Clinicamente manifesta-se por progressiva perda de força muscular, de forma simétrica, no período de semanas ou meses, associada a elevação da CK. A associação de neoplasia com miosite piora o prognóstico da neoplasia, sendo fundamental para a redução da morbi-mortalidade o seu diagnóstico precoce.