Ana Teresa Costa, Susana Conceição, António Trigo, Liliana Dias
Introdução:
As lesões pulmonares cavitadas são manifestações de uma grande variedade de processos patológicos que envolvem o pulmão. As características e localização das cavitações são importantes para o diagnóstico diferencial.
Caso clínico:
Mulher de 65 anos, com Diabetes Mellitus tipo 2, insulinotratada, com mau controlo metabólico e hipertensão arterial.
É trazida ao serviço de urgência por quadro com 1 semana de evolução de astenia e adinamia. Na admissão encontrava-se febril (TT 38,2ºC), hipoxémica, com hálito cetónico, hiperglicémia de 603mg/dL, cetonémia de 5,7mmol/L, pelo que iniciou oxigenoterapia, perfusão de insulina e fluidoterapia endovenosa. Analiticamente destacava-se leucocitose de 29.770 x10^6/L, neutrofilia 92,6%, PCR 304mg/L, creatinina 1,18mg/dL, ureia 66mg/dL e hiponatrémia de 128mEq/L. Urina II com 68 leucócitos/campo, glicusúria marcada e corpos cetónicos de 40mg/L. A radiografia de tórax mostrou infiltrados algodonosos periféricos. Colheu culturas e iniciou empiricamente piperacilina/tazobactam. Houve normalização da glicémia, da natrémia e da função renal com as medidas instituídas.
Na enfermaria constatada necrose da falange distal do 3º dedo do pé direito, com fleimão circundante associado. Foi observada por cirurgia geral com indicação para medidas de desinfecção local e manutenção de antibioterapia. Ao terceiro dia de antiobioterapia, em hemoculturas e urocultura foi isolada Klebsiella pneumoniae, pelo que se descalou antibioterapia para amoxicilina+clavulanato, segundo TSA.
Na reavaliação imagiológica por radiografia de tórax identificadas múltiplas lesões sugestivas de cavitações, periféricas, bilaterais. Foi feita TC tórax que documentou: “...múltiplos nódulos globalmente cavitados de volumetria variável, periféricos, distribuídos de forma não sistematizada por ambos os campos pulmonares. Apresentam impregnação em anel e nível de líquido no seu interior. Os aspectos descritos correspondem provavelmente a êmbolos sépticos...”. Realizou ecocardiograma transtorácico e transesofágico que excluiram a presença de vegetações valvulares. Realizou ecografia abdominal superior que excluiu a presença de abcessos hepáticos.
Cumpriu antibioterapia durante 8 semanas, com normalização dos parâmetros inflamatórios, apirexia mantida, resolução imagiologica das cavitações e resolução completa da lesão cutânea identificada.
Discussão: As estirpes virulentas de Klebsiella pneumoniae, embora mais comuns na Ásia (Taiwan e Japão), têm vindo a disseminar-se pela Europa e América, em especial à custa da globalização. Tipicamente são estirpes piogénicas, causadoras de abcesso hepático, bacteriémia, pneumonia ou fascíte necrotizantes, e que afectam maioritariamente indivíduos diabéticos.
Neste caso a embolia pulmonar séptica foi a principal manifestação da infecção por esta bactéria, assumindo-se como foco extra-pulmonar primário de embolização a infecção cutânea com necrose e fleimão do pé.