Hospital de Santo António dos Capuchos, Medicina Interna 2.5

Título: Do acidente vascular cerebral à espondilodiscite a Enterococcusfaecalis: um desafio clínico.

Introdução: A espondilodiscite é uma doença rara nos adultos que, pela sua dificuldade diagnóstica, está associada a elevada morbi-mortalidade. Trata-se de uma infeção do disco intervertebral, que pode atingir as vértebras contíguas, que se manifesta com dor no local afetado em mais de 90% dos casos. Tem origem na inoculação direta de um procedimento recente, disseminação de foco infecioso contíguo, disseminação hematogénica (identificado em até 25% dos casos) ou infeção ascendente do trato urinário. O agente etiológico mais comum é o Staphylococcus aureus, constituindo mais de 50% dos casos em Portugal.

Caso clínico: homem de 76 anos, com antecedentes pessoais relevantes de cardiopatia valvular e isquémica, prótese biológica da válvula aórtica, fibrilhação auricular paroxística (hipocoagulado), hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. Foi admitido com ativação de via verde do acidente vascular cerebral (AVC) por episódio de queda provocado por hemiparesia esquerda de início súbito; acrescentava ainda queixas de lombalgia direita e sensação febril associada a calafrios com três meses de evolução. Ao exame objetivo apresentava-se febril, com apagamento do sulco nasogeneano direito e parésia do membro superior homolateral, pelo que realizou tomografia computorizada cranioencefálica (TC-CE) com contraste, sem lesões agudas. Atentando na história do doente de febre e lombalgia nos meses prévios, fez ressonância magnética da coluna lombar com aspetos sugestivos de espondilodiscite L2-L3, com pequena coleção peri-vertebral e discretas alterações L4-L5 com duvidoso realce. Colheu hemoculturas com isolamento de Enterococcus faecalis, pelo que iniciou antibioterapia dirigida com gentamicina e ampicilina. Efectuou ainda ecocardiograma transesofágico que revelou endocardite da válvula mitral, e colonoscopia objectivando diverticulose e presença de adenoma tubuloviloso com displasia de baixo grau. Por manutenção dos défices motores não justificados pela lesão lombar, realizou ressonância magnética CE que evidenciou enfarte isquémico subagudo no território vascular da artéria cerebral anterior esquerda, com presumível etiologia cardio-embólica. Teve alta clínica melhorado, com indicação para completar 6 semanas de antibioterapia e manter hipocoagulação.

Discussão: Atendendo à sua evolução clinica insidiosa, a espondilodiscite implica um elevado índice de suspeição diagnóstica e necessidade de isolamento precoce do agente causador para instituição de terapêutica dirigida. Salienta-se neste caso a raridade do agente infeccioso - Enterococcus faecallis – na etiologia desta doença, com provável origem no adenoma colorectal. Este caso clínico demonstra ainda a gravidade das potenciais complicações de um diagnóstico tardio, cursando também com endocardite infeciosa e AVC isquémico, sugerindo uma possível origem comum a estes eventos.