Serviço de Medicina Interna, Unidade Local de Saúde do Alto Minho

Homem 55 anos, com fibrose pulmonar (FP) secundária a silicose, insuficiência respiratória global, sob oxigenoterapia CN 2L/min (24h/dia) e VNI (ventilação não-invasiva) - Bipap noturna. Foi trazido ao SU (Serviço de Urgência) por agravamento súbito do padrão de dispneia habitual. Com múltiplos internamentos e episódios no SU recentes em contexto de intercorrências infeciosas (pneumonia lobo superior esquerdo) e progressão de FP. O último destes, ocorreu 2 dias antes da admissão, tendo alta com antibiótico, otimização de broncodilatadores, corticoterapia oral e VNI contínuo. Objetivamente, polipneico, com sinais de dificuldade respiratória, constatado enfisema subcutâneo (ES) exuberante na região do tronco, cervical, abdominal e membros superiores, sons respiratórios apagados. Por suspeita de pneumomediastino na radiografia torácica (ausente em 2 dias antes), pedido TC toraco-abdominal (Figuras A, B e C) que revelou volumoso pneumomediastino até ao retroperitoneu; extenso ES torácico estendendo-se para a região cervical, lombar, braços, parede abdominal, escroto e coxa esquerda; pneumotórax à direita; massa no lobo superior do esquerdo com invasão das estruturas broncovasculares, do mediastino e parede torácica e destruição do 2º e 3º arcos costais (tumor de Pancoast). Perante estado clínico e face a estes resultados (neoplasia pulmonar com metastização difusa e pneumomediastino grave com ES extenso) adotados cuidados de conforto tendo vindo a falecer.
Apresenta-se este caso pelo impacto da extensão do pneumomediastino e ES, o que pode ser explicado pela VNI que realizou continuamente nos 2 dias anteriores à admissão no SU. Neste caso a VNI que permitia alívio sintomático recorrente em doente com FP avançada teve efeito iatrogénico. De salientar, a importância de um estudo mais pormenorizado nos doentes com intercorrências infeciosas sucessivas com localização semelhante, mesmo que estejamos perante doentes com doença pulmonares crónica.