Hospital de Braga

Os fármacos anti-tiroideus são de uso comum, porém efeitos adversos graves podem surgir.
Mulher de 79 anos, com antecedentes de doença renal crónica em programa de hemodiálise e bócio multinodular mergulhante, submetida a terapêutica com iodo radioactivo e medicada com tiamazol. Enviada ao SU por apresentar febre com 12 dias de evolução, sem clínica focalizadora. Apresentava trombose da FAV pelo que estava hipocoagulada com enoxaparina desde há 4 dias e candidíase oral, medicada com fluconazol. Ao exame objectivo encontrava-se pálida e com aspecto debilitado, com lesões de candidíase oral. Apresentava múltiplas adenopatias nas cadeias ganglionares submandibulares, supraclaviculares, cervicais e inguinais. A tiróide era palpável e bordo esplénico palpava-se cerca de 2cm abaixo da grade costal. Analiticamente apresentava neutropenia grave (300 leucócitos/uL com 5% de neutrófilos), anemia (Hb 7.8g/dL) e elevação da PCR. Foi internada no serviço de Medicina Interna para estudo etiológico de neutropenia febril. Iniciou terapêutica com vancomicina e meropenem, que cumpriu por 7 e 14 dias, respectivamente. Realizou TC toracoabdominopelvico que revelou esplenomegalia e bócio mergulhante, com compressão da traqueia. O ecocardiograma transtorácico era normal. As hemoculturas foram negativas e o exame microbiológico de urina revelou presença de Escherichia Coli multissensível.
Dada a possível relação do quadro com toma de tiamazol, suspendeu terapêutica ao 2º dia de internamento. Para exclusão de doença hematológica primária foi realizado esfregaço de sangue periférico que mostrou a presença de 5% de blastos. O mielograma mostrou hipocelularidade e a biópsia óssea hipoplasia granulocítica e eritroide e displasia megacariocítica. A imunofenotipagem revelou linha neutrofílica quase ausente, com aumento das formas jovens da linha eritroide e anomalia na maturação e diminuição dos percursores B. A análise de cariótipo e FISH não revelaram anomalias citogenéticas. Efectuada pesquisa de anticorpos anti-neutrófilo, no entanto tal estudo foi impossibilitado pela escassez de neutrófilos no sangue periférico.
Dada a hipoplasia granulocítica, com PCR negativa, iniciou prednisolona 1 mg/kg, observando-se aumento gradual da contagem de leucócitos e neutrófilos.
A doente teve alta orientada para consulta externa de Hemato-oncologia e Medicina Interna. Analiticamente apresentava PCR negativa, Hb 10.0g/dl, 2800 leucócitos com 1000 neutrófilos e 217000 plaquetas. Uma vez excluída doença hematológica primária e apresentando a doente normalização do hemograma com a suspensão do tiamazol, teve alta de ambas as consultas 6 meses após o quadro clínico inicial, considerando-se ter sido este fármaco o responsável pelo quadro clínico.
A agranulocitose é um efeito adverso raro mas grave da terapêutica com anti-tiroideus. É crucial o diagnóstico precoce, passando o tratamento pela suspensão do fármaco em questão e a instituição de antiobioterapia de largo espectro