Hospital de Braga

Introdução: O risco de endocardite após substituição valvular cirúrgica é de 1% a 6%, sendo que o risco após 12 meses da cirurgia é de 0.4%/ano. Trata-se de uma entidade com morbilidade e mortalidade associada importante. O diagnóstico pode ser difícil e está dependente de uma elevada suspeita clínica e da acessibilidade ao ecocardiograma transesofágico precoce, que se mostrou mais sensível que a sua variante transtorácica. Com a apresentação deste caso pretendemos demonstrar uma endocardite de difícil diagnóstico e com um desfecho fatal.
Caso Clínico: Homem, de 74 anos, totalmente autónomo para as atividades de vida diária, diabético, hipertenso, com antecedente de estenose aórtica severa sintomática com internamento 6 meses antes. Um mês depois (5 meses antes do episódio atual.) realizou substituição valvular aórtica com colocação de prótese biológica e duas cirurgias de bypass coronário.
Recorreu ao Serviço de Urgência por um quadro de tremores, dor no flanco direito com irradiação lombar e febre com cerca de 2 dias de evolução. Foi internado com o diagnóstico de infeção do trato urinário, lesão renal aguda e anemia sem etiologia esclarecida. Teve uma evolução progressivamente desfavorável sem resposta à terapia antibiótica com ceftriaxone. O doente manteve um quadro febril persistente com progressivo agravamento das queixas álgicas. Após ter realizado vários exames imagiológicos (tomografia computorizada toraco-abdomino-pélvica, ecografia abdominal, renal e pélvica e ecocardiograma transtorácico), todos sem identificar foco infecioso, o doente realizou ao 8º dia do internamento um ecocardiograma transesofágico e uma ressonância magnética lombo-sagrada que revelaram uma endocardite infeciosa com abcesso peri-protésico envolvendo quase a totalidade da prótese aórtica e concomitantemente uma espondilodiscite e abcesso do psoas.
Iniciou antibioterapia com vancomicina, rifaximina e gentamicina. Teve uma evolução desfavorável com agravamento da função renal que levaram a necessidade de ajustes na antibioterapia e ao início de diálise, agravamento respiratório com necessidade do uso de ventilação não invasiva e agravamento neurológico com lesões isquémicas subagudas em território da cerebral média. O doente foi transferido para o Serviço de Cardiotorácica onde foi submetido a substituição valvular mitral e da prótese aórtica tendo realizado também drenagem do abcesso do psoas. Ao 29º dia de internamento fez uma paragem cardiorrespiratória com subsequente reanimação e necessidade de entubação oro-traqueal tendo falecido pouco depois.
Discussão: Este caso clínico representa um caso marcante de um doente que entrou com um quadro clínico sem sinais de gravidade, mas que se tornou alarmante pela sua persistência e pela ausência de causa. Um doente cujo tratamento foi sempre difícil pelo constante agravar da função renal. Um caso que realça a importância da ecografia transesofágica e que demonstra o potencial devastador de uma endocardite.