Medicina 7.2, Hospital Curry Cabral, Centro Hospitalar de Lisboa Central

Introdução: A hiponatrémia é o desequilíbrio iónico mais comum na população em geral e em doentes hospitalizados obrigando a uma anamnese, exame objetivo e meios complementares de diagnóstico rigorosos para correta determinação da etiologia. O hipopituitarismo é relativamente raro (incidência de 4.2/100.000/ano e prevalência 45.4/100.000) e é frequentemente sub-diagnosticado, principalmente nos idosos, pelo quadro clínico inespecífico tendencialmente atribuído ao envelhecimento, comorbilidades e polimedicação. O presente caso retrata o diagnóstico de hipopituitarismo que se apresentou com hiponatrémia grave. Caso clínico: Mulher, 86 anos, previamente autónoma, com hipertensão arterial essencial e dislipidémia medicadas e controladas. Com internamento recente por astenia, adinamia e queda não presenciada que se atribuiu a hiponatrémia grave (nadir 112mmol/L) em contexto provável de terapêutica com diuréticos tiazídicos tendo tido alta com natrémia 123mmol/L. Foi transportada ao Serviço de Urgência (SU) umas horas depois por mal estar inespecífico, cefaleia holocraniana e episódio de vómito isolado pós-prandial. No SU com períodos de desorientação, documentando-se natrémia de 121mmol/L, sendo reinternada para estudo. Por se encontrar sintomática, iniciou fluidoterapia hipertónica para reposição lenta da natrémia, sem sucesso. Foi então iniciada marcha diagnóstica para procurar causa alternativa, já que a hiponatrémia associada a tiazídicos corrige no máximo 15 dias após a sua suspensão. Perante hiponatrémia hipotónica (sem hiperglicémia, hiperlipidémia, hiperproteinémia ou acumulação de outros osmóis exógenos), com função renal preservada e sem toma actual de tiazídicos, avaliou-se a osmolalidade urinária como medida de resposta reguladora da perda de electrólitos. Uma vez que a osmolaridade urinária e o sódio urinário eram elevados para o esperado, suspeitou-se de Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormona Anti Diurética (SIADH). Na avaliação etiológica, e para excluir causa endócrina, foram pedidos doseamentos hormonais, que mostraram valores abaixo do normal de TSH, ACTH, LH, FSH, IGF1, FT3, FT4 e cortisol, com prolactina normal. Assumido hipopituitarismo, a doente iniciou hidrocortisona e levotiroxina com remissão dos sintomas e normalização da natrémia. Foi referenciada a consulta de Endocrinologia e aguarda ressonância magnética hipofisária. Discussão: O caso ilustra a importância de uma marcha diagnóstica adequada, sem descurar as causas raras, mesmo na abordagem das situações mais comuns, uma vez que a correta identificação da etiologia pode fazer a diferença na abordagem terapêutica, que é bastante eficaz, e deste modo frenar os sintomas que neste caso já tinham repercussão na autonomia da doente. Para além disso, não devemos esquecer-nos que a hiponatrémia pode ser a única manifestação de hipopituitarismo e que este acarreta uma maior taxa de mortalidade.