CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE, UNIDADE DE PORTIMÃO - SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA

Introdução: O linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) é a doença maligna linfóide mais comum e 50% dos diagnósticos são feitos numa fase avançada da doença. A apresentação clinica e prognóstico dependem do localização do linfoma. O trato gastrointestinal é a localização mais frequente do linfoma extranodal, podendo ser secundariamente envolvido por linfomas ganglionares primários. Descrição: Homem de 78 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia, cardiopatia isquémica e bypass coronário, polimedicado. Admitido no SU por quadro de hematemeses de sangue vivo com instabilidade hemodinâmica após vómitos repetidos. O exame objetivo revelava palidez mucocutânea, hipotensão (75/42mmHg), taquicardia (127bpm), sudorese profusa e massa epigástrica com aproximadamente 10cm, dolorosa e fixa aos planos profundos. Toque rectal sem melenas. Analiticamente destacava-se hemoglobina (Hb) 7,6g/dl e leucocitose 12400/mm3. A endoscopia digestiva alta revelou duas lacerações largas do cárdia, uma com hemorragia ativa que cessou após escleroterapia. A tomografia computorizada (TC) abdominal mostrou massa sólida na raiz do mesentério (142x95x59mm), comprimindo o jejuno sem o invadir, sugestiva de conglomerado adenopático e várias adenomegalias regionais. Com orientação por Medicina Interna, a TC de estadiamento não revelou outras lesões. Foram realizadas duas punções ecoguiadas da lesão da raiz do mesentério, ambas com resultado inconclusivo (população linfocitária com imunohistoquímica de características reativas). Um mês depois, recorreu novamente ao SU por quadro de melenas e agravamento da dor e astenia. Ao exame abdominal destacava-se, para além da massa epigástrica já conhecida, nova massa semelhante localizada ao flanco esquerdo. Analiticamente evidenciava anemia aguda de Hb 5,9g/dl. Repetiu TC abdominal que confirmou marcado aumento da massa epigástrica, surgimento de novos focos intra-abdominais e encarceramento de ansa jejunal pela massa do flanco esquerdo, a qual foi ressecada juntamente com enterectomia segmentar. O estudo histopatológico revelou tumor ulcerado e com múltiplas áreas necróticas, invadindo extensamente o mesentério, confirmando-se, finalmente, LDGCB de provável localização primitiva mesentérica, com imunohistoquímica CD45+, CD20+, Bcl2+ e Ki67: 70%; e 10 dos 19 gânglios isolados, positivos para linfoma. Foi enviado ao IPO-Lisboa para proposta e orientação de tratamento – Iniciou Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina e Rituximab, que está a tolerar. Conclusão: Apresentamos um caso clínico de LDGCB com apresentação invulgar por HDA por oclusão jejunal por conglomerado adenopático, cuja evolução se volta a manifestar novamente por HDA, mas por invasão intestinal. Este caso evidencia que, apesar de o doente apresentar uma semiologia inequívoca e a marcha diagnóstica ter sido irrepreensível, só a abordagem multidisciplinar entre Medicina Interna, Gastroenterologia e Cirurgia Geral permitiu chegar ao diagnóstico final.