Hospital Espirito Santo Évora

Introdução: A trombocitopénia sem causa evidente é um problema clínico comum, e a púrpura trombocitopénica imune (PTI) induzida por fármacos deve ser um diagnóstico a ter em consideração. É mediada por anticorpos que destroem as plaquetas e ocorre habitualmente cerca de duas semanas após a exposição ao novo fármaco, sendo geralmente bastante grave (< 20 000uL plaquetas).
Caso clínico: Homem, 65 anos, que recorreu ao serviço de urgência (SU) por apresentar lesões punctiformes de cor púrpura generalizadas. Sem antecedentes pessoais relevantes. Referia ter recorrido ao Centro de Saúde 6 dias onde foi medicado com naproxeno após lhe ser diagnosticada uma tendinite do calcâneo. Ao exame objetivo encontrava-se hemodinamicamente estável e destacava-se a presença de petéquias dispersas pelo tronco e membros e algumas equimoses nos membros inferiores e superiores. Analiticamente destacava-se uma trombocitopénia de 4000 uL (confirmada em lâmina), hemoglobina de 12,9 g/dL, INR de 1,07, sem aumento dos parâmetros inflamatórios, função renal e ionograma normais. Perante a trombocitopénia grave decidiu-se transfundir 1 pool de plaquetas, que foi suspensa por o doente ter iniciado quadro de febre após o início da transfusão. Decidiu-se então iniciar corticoterapia, e após 2 dias, na reavaliação analítica, destacava-se uma subida da trombocitopénia para 10 000 uL mas apresentava uma anemia (hemoglobina 7,7 g/dL), tendo o doente um episódio de melenas nesse mesmo dia. Realizou endoscopia digestiva alta que evidenciou púrpura e erosão gástrica. Foi realizada transfusão de 1 unidade de concentrado eritrocitário, após teste de Coombs negativo, e na análise de controlo observou-se uma subida da hemoglobina para 8,7 g/dL e uma grande melhoria da trombocitopénia (63 000uL). O estudo analítico realizado em internamento não revelou alterações que pudessem justificar a trombocitopénia, tendo serologias de HBV, HCV e HIV negativas, aPTT, PT e provas hepáticas normais, função tiroidea normal, ácido fólico e vitamina B12 normais. Realizou ainda mielograma que também não mostrou alterações relevantes. O doente teve alta 8 dias após ter dado entrada no SU, medicado com corticoide oral. À data da alta apresentava valor de plaquetas normal (290 000 uL) e hemoglobina de 9 g/dL. No seguimento em consulta e após desmame de corticoide manteve valor de plaquetas normal, assim como subida da hemoglobina para valores dentro da normalidade. Excluídas outras causas de trombocitopenia, assumiu-se então como hipótese diagnóstica uma PTI induzida por naproxeno.
Conclusão: A PTI induzida por fármacos é um diagnóstico de exclusão e em que se observa uma melhoria da trombocitopénia a partir do 2º dia após suspender o fármaco sobre o qual recai a suspeita, com resolução completa da trombocitopénia normalmente numa semana. Em casos graves deve ser realizada transfusão de plaquetas, e caso não seja possível, as imunoglobulinas e os corticoides devem ser ponderados.