UMA COMPLICAÇÃO INESPERADA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Urgência / Cuidados Intermédios e Doente Crítico - E-Poster
Congresso ID: P865 - Resumo ID: 1886
Hospital Espirito Santo de Évora
Vasco Neves, Sandra Lucas, Ana Bernardo, Mariana Soares, Maria Menezes, Andreia Rei, Nuno Veloso, Ireneia Lino, Luisa Rebocho, Francisco Azevedo, Conceição Barata
Introdução: A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência médica que se pode associar a elevada taxa de morbimortalidade. Situações clínicas que envolvam trombólise em tais circunstâncias podem exacerbar exponencialmente esse risco.
Caso clínico: Homem de 70 anos, sem antecedentes pessoais de relevo, recorre ao serviço de urgência (SU) por dor torácica atípica acompanhada de períodos de discurso incoerente com 24 horas de evolução. No estudo analítico (EA) tinha Hemoglobina (Hb) 10.7 g/dl e ocorreu aumento da troponina I de 0.082 para 0.117 ng/ml. Eletrocardiograma e ecocardiograma sem alterações. Ainda no SU ocorreu descida da Hb para 5.9 g/dl. Colocou-se sonda nasogástrica, com saída de sangue vermelho vivo. Fez transfusão de 2 unidades de concentrado eritrocitário e realizou endoscopia digestiva alta que mostrou uma úlcera duodenal com hemorragia ativa (Forrest IB). Efectuada injeção local de adrenalina e aplicados 2 clips com hemostase. O doente cumpriu 72 horas de esomeprazol em perfusão, mantendo-se hemodinamicamente estável e sem evidência de recidiva hemorrágica. No 8º dia de internamento inicia queixas de epigastralgia e ao exame objetivo apresenta taquipneia (32cpm), hipotensão (90/60mmHg), taquicardia sinusal (132bpm) e dessaturação de 79% de oxigénio a ar ambiente. Auscultação pulmonar normal e palpação abdominal ligeiramente dolorosa. Gasimetria com mascara de venturi (MV) 60% revela pCO2 25mmHg, pO2 140 mmHg, lactatos de 5mmol/L. EA com Hb 10g/dl sem outras alterações e D-dímero em curso. Eletrocardiograma com bloqueio completo ramo direito, inversão das ondas T V1 – V4. Iniciou fluidoterapia, com agravamento clínico, hipotensão 79/51mmHg, mantendo dificuldade respiratória. Colocou-se a hipótese de tromboembolismo pulmonar (TEP), que foi confirmada após realização de tomografia axial computorizada (TAC) torácica com angiografia. Após discussão do caso com colega de Gastroenterologia e dada a instabilidade hemodinâmica doente, decidiu-se iniciar trombólise com rtPA 100mg intravenosa. Ocorreu evolução clínica e laboratorial favoráveis após trombólise com estabilização hemodinâmica, sem complicações hemorrágicas ou necessidade de oxigenoterapia suplementar.
Conclusão: Dentro das principais causas de HDA, as úlceras pépticas e as varicosas são as mais frequentes. Apesar do agravamento clínico do doente com choque e dor epigástrica sugerirem inicialmente recidiva hemorrágica de úlcera duodenal, a suspeição clínica de TEP e realização de Angio-TAC confirmaram TEP maciço. A trombólise revelou-se eficaz na estabilização do doente, sem recidiva hemorrágica. O presente caso pretende salientar a importância desta difícil decisão, tomada mediante um trabalho de equipa multidisciplinar, que permitiu um tratamento eficaz com desfecho favorável.
Caso clínico: Homem de 70 anos, sem antecedentes pessoais de relevo, recorre ao serviço de urgência (SU) por dor torácica atípica acompanhada de períodos de discurso incoerente com 24 horas de evolução. No estudo analítico (EA) tinha Hemoglobina (Hb) 10.7 g/dl e ocorreu aumento da troponina I de 0.082 para 0.117 ng/ml. Eletrocardiograma e ecocardiograma sem alterações. Ainda no SU ocorreu descida da Hb para 5.9 g/dl. Colocou-se sonda nasogástrica, com saída de sangue vermelho vivo. Fez transfusão de 2 unidades de concentrado eritrocitário e realizou endoscopia digestiva alta que mostrou uma úlcera duodenal com hemorragia ativa (Forrest IB). Efectuada injeção local de adrenalina e aplicados 2 clips com hemostase. O doente cumpriu 72 horas de esomeprazol em perfusão, mantendo-se hemodinamicamente estável e sem evidência de recidiva hemorrágica. No 8º dia de internamento inicia queixas de epigastralgia e ao exame objetivo apresenta taquipneia (32cpm), hipotensão (90/60mmHg), taquicardia sinusal (132bpm) e dessaturação de 79% de oxigénio a ar ambiente. Auscultação pulmonar normal e palpação abdominal ligeiramente dolorosa. Gasimetria com mascara de venturi (MV) 60% revela pCO2 25mmHg, pO2 140 mmHg, lactatos de 5mmol/L. EA com Hb 10g/dl sem outras alterações e D-dímero em curso. Eletrocardiograma com bloqueio completo ramo direito, inversão das ondas T V1 – V4. Iniciou fluidoterapia, com agravamento clínico, hipotensão 79/51mmHg, mantendo dificuldade respiratória. Colocou-se a hipótese de tromboembolismo pulmonar (TEP), que foi confirmada após realização de tomografia axial computorizada (TAC) torácica com angiografia. Após discussão do caso com colega de Gastroenterologia e dada a instabilidade hemodinâmica doente, decidiu-se iniciar trombólise com rtPA 100mg intravenosa. Ocorreu evolução clínica e laboratorial favoráveis após trombólise com estabilização hemodinâmica, sem complicações hemorrágicas ou necessidade de oxigenoterapia suplementar.
Conclusão: Dentro das principais causas de HDA, as úlceras pépticas e as varicosas são as mais frequentes. Apesar do agravamento clínico do doente com choque e dor epigástrica sugerirem inicialmente recidiva hemorrágica de úlcera duodenal, a suspeição clínica de TEP e realização de Angio-TAC confirmaram TEP maciço. A trombólise revelou-se eficaz na estabilização do doente, sem recidiva hemorrágica. O presente caso pretende salientar a importância desta difícil decisão, tomada mediante um trabalho de equipa multidisciplinar, que permitiu um tratamento eficaz com desfecho favorável.