BACTERIEMIAS DE REPETIÇÃO POR KPC SEM PONTO DE PARTIDA ESCLARECIDO.
Doenças infeciosas e parasitárias - E-Poster
Congresso ID: P422 - Resumo ID: 2015
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho
Pedro Oliveira, José Mário Bastos, Ana Fonseca, Marta Barbedo, Margarida Mota, Vitor Paixão Dias
INTRODUÇÃO: As bactérias produtoras de carbapenemases constituem um problema de saúde pública, por apresentarem resistência a muitos antibióticos (AB); a Klebsiella Produtora de Carbapenemases (KPC) é a principal no nosso país. As bacteriemias provocadas por este tipo de microrganismos apresentam mortalidade 3 vezes superior.
CASO CLÍNICO: Doente de sexo masculino, 57 anos, portador de KPC desde internamento em ortopedia para colocação de prótese total da anca direita. No último ano internado 6 vezes por febre com isolamento de KPC em hemoculturas. Nos 4 primeiros internamentos realizou os seguintes ciclos de AB, de forma sequencial, por um mínimo de 14 dias e dirigida de acordo com antibiograma: amicacina e fosfomicina; depois meropenem, ertapenem e amicacina; posteriormente meropenem, ertapenem e gentamicina; por último ertapenem, meropenem e colistina. À data de alta de todos os internamentos, com hemoculturas negativas. Estudo realizado para determinação do ponto de partida da bacteriemia: urocultura, coprocultura, ecocardiograma transtorácico e transesofágico, TAC da anca direita, RM da coluna e TAC cervicotorácico sem alterações; excluída ainda imunodeficiência primária ou adquirida. TC abdominal com dilatação discreta da via biliar principal e proeminência da papila para o lúmen da terceira porção duodenal, com adenomegalias peri-pancreáticas e celíacas. Ao 4º internamento realizou RM abdominal que revelou dilatação das vias biliares, coledocolitíase não obstrutiva, pâncreas divisum com proeminência do ducto pancreático e pequeno quisto associado, sem características suspeitas. Realizou ainda e PET com captação anómala na cabeça do pâncreas e em adenopatias na região do hilo hepático. Observado por gastroenterologia e cirurgia geral, que não propuseram atitudes; radiologia de intervenção considerou quisto não acessível para drenagem. Completou 4 semanas de AB. Quinto internamento, 1 mês depois, novamente com bacteriemia a KPC; completou 14 dias de tigeciclina e gentamicina com HC negativas posteriormente. Intercorrência com pancreatite aguda ao 7° dia de AB, comprovada em colangio-RM; transferência para o serviço de cirurgia geral tendo tido alta sem mais intervenções. Sexto internamento 15 dias depois, novamente com bacteriemia por KPC; realizou AB com tigeciclina e fosfomicina; TC abdominal revelou colecão multiloculada acompanhando o pâncreas em toda a sua extensão; feita drenagem; microbiológico de pus: KPC. TC de reavaliação com redução da coleção; aguarda neste momento decisão quanto à possibilidade de cirurgia ou nova drenagem por radiologia de intervenção.
DISCUSSÃO: É ilustrado um caso de bacteriemias repetidas com ponto de partida não completamente esclarecido. Só a partir do 4º internamento surgiram pistas sobre a etiologia: cálculo vesicular infetado? Colangites de repetição? Santuário localizado na região peri-pancreática? Ou consequência das bacteriemias e não a sua causa, e o ponto de partida é a colonização do TGI?
CASO CLÍNICO: Doente de sexo masculino, 57 anos, portador de KPC desde internamento em ortopedia para colocação de prótese total da anca direita. No último ano internado 6 vezes por febre com isolamento de KPC em hemoculturas. Nos 4 primeiros internamentos realizou os seguintes ciclos de AB, de forma sequencial, por um mínimo de 14 dias e dirigida de acordo com antibiograma: amicacina e fosfomicina; depois meropenem, ertapenem e amicacina; posteriormente meropenem, ertapenem e gentamicina; por último ertapenem, meropenem e colistina. À data de alta de todos os internamentos, com hemoculturas negativas. Estudo realizado para determinação do ponto de partida da bacteriemia: urocultura, coprocultura, ecocardiograma transtorácico e transesofágico, TAC da anca direita, RM da coluna e TAC cervicotorácico sem alterações; excluída ainda imunodeficiência primária ou adquirida. TC abdominal com dilatação discreta da via biliar principal e proeminência da papila para o lúmen da terceira porção duodenal, com adenomegalias peri-pancreáticas e celíacas. Ao 4º internamento realizou RM abdominal que revelou dilatação das vias biliares, coledocolitíase não obstrutiva, pâncreas divisum com proeminência do ducto pancreático e pequeno quisto associado, sem características suspeitas. Realizou ainda e PET com captação anómala na cabeça do pâncreas e em adenopatias na região do hilo hepático. Observado por gastroenterologia e cirurgia geral, que não propuseram atitudes; radiologia de intervenção considerou quisto não acessível para drenagem. Completou 4 semanas de AB. Quinto internamento, 1 mês depois, novamente com bacteriemia a KPC; completou 14 dias de tigeciclina e gentamicina com HC negativas posteriormente. Intercorrência com pancreatite aguda ao 7° dia de AB, comprovada em colangio-RM; transferência para o serviço de cirurgia geral tendo tido alta sem mais intervenções. Sexto internamento 15 dias depois, novamente com bacteriemia por KPC; realizou AB com tigeciclina e fosfomicina; TC abdominal revelou colecão multiloculada acompanhando o pâncreas em toda a sua extensão; feita drenagem; microbiológico de pus: KPC. TC de reavaliação com redução da coleção; aguarda neste momento decisão quanto à possibilidade de cirurgia ou nova drenagem por radiologia de intervenção.
DISCUSSÃO: É ilustrado um caso de bacteriemias repetidas com ponto de partida não completamente esclarecido. Só a partir do 4º internamento surgiram pistas sobre a etiologia: cálculo vesicular infetado? Colangites de repetição? Santuário localizado na região peri-pancreática? Ou consequência das bacteriemias e não a sua causa, e o ponto de partida é a colonização do TGI?