CHULN - Hospital de Santa Maria

O diagnóstico de tuberculose (TB) e a decisão de iniciar tratamento dependem da integração de dados epidemiológicos, clínicos, laboratoriais e imagiológicos. Em Portugal, a demora mediana entre o início de sintomas e o diagnóstico é de 74 dias. O diagnóstico célere e o início precoce de tratamento são factores cruciais para reduzir a morbilidade, mortalidade e o risco de contágio.
Mulher de 26 anos, ex-fumadora, referenciada à Consulta de Medicina Interna (CMI) por pneumonias recorrentes nos últimos 4 meses. Apresentava febre baixa vespertina, hipersudorese nocturna, astenia, anorexia, perda ponderal, tosse crónica pouco produtiva, expectoração hemoptoica, dispneia insidiosa e dor torácica pleurítica. Apurou-se exposição a aves em gaiolas no ambiente doméstico desde há 2 anos, contacto próximo com doente bacilífera positiva 3 anos atrás e antecedentes familiares de linfoma e neoplasia do pulmão. Negou quadro idêntico na comunidade próxima, TB no passado, comorbilidades, terapêutica imunossupressora, comportamentos de risco, contacto com grupos de > risco de TB, viagens recentes/cruzeiros/estadias em hotéis ou contacto com animais de quinta. Tinha sido observada 4 vezes na urgência de 2 hospitais e uma vez em CMI, tendo tido alta desta última com o diagnóstico de pneumonia por Chlamydia pneumoniae. Realizara 4 ciclos de antibióticos e 6 radiografias do tórax, que mostravam uma opacidade em toalha heterogénea no lobo inferior direito. Ao exame objectivo, destacava-se: pele tatuada; IMC 16.73 Kg/m2; diminuição do murmúrio vesicular na base pulmonar direita, com fervores inspiratórios tardios e expiratórios nessa localização, e sibilos dispersos; adenomegália única, cervical esquerda, com 1cm de diâmetro, de consistência duro-elástica, móvel em relação aos planos profundos, indolor à palpação, sem sinais inflamatórios. Perante o contexto clínico e epidemiológico e a positividade do exame micobacteriológico directo nas amostras de expectoração, secreções brônquicas e lavado broncoalveolar (LBA), foi feito o diagnóstico presuntivo de TB pulmonar e iniciada terapêutica anti-bacilar de 1ª linha, com confirmação diagnóstica ulterior pela positividade das culturas para Mycobacterium tuberculosis (secreções brônquicas, LBA e biópsia brônquica). A broncofibroscopia mostrou alterações compatíveis com TB broncogénica necrotizante e a TC do tórax uma área de consolidação alveolar com broncograma aéreo no lobo inferior direito e áreas de cavitação no seu interior, infiltrados parenquimatosos plurisegmentares bilateralmente nas localizações típicas desta patologia, micronódulos no parênquima pulmonar, hipertrofias ganglionares mediastínicas e derrame pleural direito.
Reduzir o atraso até ao diagnóstico de TB e o número de doentes bacilíferos é um dos principais desafios da DGS. Salientamos o papel fulcral da entrevista clínica como base de orientação diagnóstica, lembrando ainda a importância da identificação de BAAR no diagnóstico presuntivo e precoce de TB.