Hospital de Braga - Unidade de Cuidados Intermédios do Serviço de Urgência

A rifampicina mantém-se como terapêutica de primeira linha na terapêutica da tuberculose pulmonar. O efeito secundário mais frequente é a hepatoxicidade, em muitos casos com necessidade de suspensão e substituição da terapêutica. Apesar de ser menos comum, a lesão renal aguda (LRA) já foi descrita na literatura. Ocorre geralmente em contexto da readministração do fármaco e tem um curso benigno com resolução completa da disfunção renal em 96% dos doentes aos 90 dias após a sua suspensão. Segunda a literatura o desenvolvimento de LRA é um fenómeno imunomediado. Outras reações imunomediadas estão descritas, nomeadamente casos de anemia hemolítica, trombocitopenia e mesmo coagulação intravascular disseminada. Pensa-se que esta reação pode estar associada à formação de anticorpos anti-rifampicina com reação cruzada contra antigénios localizados, por exemplo, na superfície dos eritrócitos ou parede dos túbulos renais.

CASO
Descreve-se o caso clínico de uma mulher de 39 anos, com antecedentes de tuberculose latente diagnosticada no contexto de uma infeção respiratória que se revelou ser virusal, cerca de 5 meses antes do início do quadro atual. Foi medicada com isoniazida que cumpriu durante cerca de mês e meio tendo sido interrompida por hepatite tóxica. Cerca de 1 mês e meio depois, após resolução do quadro de hepatite, foi introduzida terapêutica com rifampicina. Sem outros antecedentes ou medicação habitual, sem alergias conhecidas. Recorre ao serviço de urgência por 2 episódios de hematemeses e petéquias generalizadas com cerca de 12 horas de evolução. Sem qualquer outra queixa. Do exame objetivo destaca-se petéquias generalizadas em todo o corpo, inclusivamente língua e gengivas sem qualquer outra alteração. Trouxe controlo analítico realizado 15 dias antes que não demonstrava qualquer alteração. Realizou controlo analítico que revelou trombocitopenia com plaquetas não mensuráveis, lesão renal agua (LRA) não oligúrica de 1.8mg/ml e anemia de 11g/dl normocrómica e normocítica. Acrescentado estudo analítico complementar para exclusão de patologias infeciosas ou auto-imunes, apresentando critérios de anemia hemolítica que agravou até 8.1g/dl. LRA agravou até 7.1g/dl, sem critérios para realização de diálise urgente. Foi interrompida rifampicina e iniciou terapêutica com imunoglobulina e corticoterapia em altas doses. Realizou tomografica computorizada com angiografia do tórax, abdómen e pélvis que não identificou alterações. Após internamento de cerca de 3 semanas, teve alta com resolução completa das disfunções tendo sido excluídas todas as outras possibilidades diagnósticas.

Apesar da ausência de biópsia renal a confirmar, o diagnóstico presuntivo de reação imunomediada pela Rifampicina é apoiado pela literatura, assim como pelo curso da doença. A administração de terapêutica corticoide sistémica pode ser benéfica nestes casos, com normalização da função renal mais rápida e menor taxa de hemodiálise.