Centro Hospitalar Universitário de São João, Serviço de Medicina Interna

O síndrome do desequilíbrio da diálise (SDD) é uma entidade rara, caracterizada por sintomas neurológicos de gravidade variável e que afetam os doentes em diálise. Acredita-se que seja devido a edema cerebral. Os principais factores de risco incluem: elevação importante da ureia pré-diálise (>175 mg/dL), DRC (versus LRA), acidose metabólica grave, idade avançada, doença neurológica prévia, outras causas de edema cerebral (hiponatremia, encefalopatia hepática, hipertensão maligna), situações que aumentem a permeabilidade da barreira hematoencefálica (como sepsis, vasculite, TTP / SHU). Duas teorias têm sido propostas para explicar este síndrome: um desvio osmótico reverso induzido pela remoção de uréia e uma queda no pH intracelular cerebral. O desenvolvimento de sintomas neurológicos durante a diálise sugere SDD. No entanto, não há teste diagnóstico e o diagnóstico é de exclusão.
Apresenta-se um homem de 67 anos, que foi transferido de outro hospital por agravamento progressivo da função renal (Cr basal 4,0 mg/dL para 7.5 mg/dL), oligúria, hipercalémia, para inicio de hemodialise. Como antecedentes tinha DM tipo 2 há 20 anos insulinotratado e com mau controlo glicémico (ultima HbA1c 12.8%) e com LOA microvasculares (neuropatia, nefropatia e retinopatia diabética proliferativa). Ao exame objetivo apresentava-se vígil e orientado, pele e mucosas descoradas, PA 123/74 mmHg, FC 84 bpm, Sat 77% em ar ambiente. AP com MV diminuído em ambas as bases e edema dos membros inferiores. Analiticamente com Hb 8.4 g/dL, NC/NC, plaquetas 221.000x10^9/L, ureia 233 mg/dL e creatinina 7.5 mg/dL, Na 137; K 7.8, PCR 8.1 mg/L. GSA com acidemia metabólica e insuficiência respiratória tipo 1. Rx tórax com derrame pleural bilateral mais à direita, infiltrados na metade inferior e cefalização da vasculatura sugestivo de congestão. Ecografia renal com aumento da ecogenicidade cortical, indiciando nefropatia. Com o inicio da HD, verificou-se uma melhoria da dispneia e dos edemas periféricos. Resolução da insuficiência respiratória e acidemia metabólica, melhoria radiológica dos infiltrados bilaterais. Apresentou alteração do estado de consciência de novo, com agravamento progressivo e agitação psicomotora, náuseas e cefaleias. Excluídas causas infeciosas, metabólicas ou estruturais do SNC. Discutido com a Nefrologia e coloca a hipótese de SDD, tendo sido ajustadas as sessões de HD com redução gradual da ureia por tratamento, com sessões de duração mais curta, fluxo lento ao longo de 3 dias. O doente apresentou melhoria clinica com normalização do estado de consciência.
Com este caso pretende-se alertar para uma entidade pouco conhecida e grave da hemodiálise. Os sinais e sintomas variam amplamente, desde inquietação e cefaleias até coma e morte. Embora o edema cerebral e o aumento da pressão intracraniana sejam os principais fatores contributivos e sejam o alvo do tratamento, os mecanismos precisos para o seu desenvolvimento permanecem indefinidos.