Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde

Introdução: A Hipertensão resistente define-se como a pressão arterial (PA) que permanece acima do objetivo, apesar do uso concomitante de três anti-hipertensores de diferentes classes ou PA controlada com quatro ou mais fármacos. Em 3% dos doentes com hipertensão resistente, esta não está controlada apesar da terapêutica, denominada hipertensão refratária (HTAr).
Caso clínico: Mulher de 46 anos, diagnosticada com hipertensão arterial (HTA) há 10 anos após episódio de edema agudo de pulmão hipertensivo. Adicionalmente, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidade mórbida, sedentarismo e infeção pelo VIH sob tratamento antirretroviral. No estudo de HTA realizou ecocardiograma (ETT) que revelou dilatação do ventrículo esquerdo (VE) e fração de ejeção (FE) 29%. Estabelecido o diagnóstico de Insuficiência Cardíaca com FE reduzida (IC-FEr), iniciou tratamento e seguimento em Unidade de Insuficiência Cardíaca. Foi, ainda, orientada para Cirurgia bariátrica, a qual foi rejeitada pela doente. Durante o follow-up, verificou-se normalização da FE com a terapêutica instituída e TC artérias coronárias sem lesões. Dada a necessidade de 6 fármacos anti-hipertensores para controlo sub-ótimo de HTA, realizou estudo etiológico de HTA secundária, sendo diagnosticado Síndrome de Apneia-Hipopneia do Sono (SAOS), iniciou tratamento com pressão positiva nas vias aéreas (CPAP). Apesar das múltiplas linhas terapêuticas, apresentou várias descompensações de IC por controlo inadequado da PA, sendo orientada para Unidade de HTA, para realização de denervação simpática renal (DSR) bilateral. Estudo pré-procedimento: ETT revelou VE dilatado, FE 40%, hipocinesia difusa e insuficiência mitral moderada; para clarificar a etiologia da cardiopatia realizou RM que confirmou os achados prévios, sem qualquer evidência de áreas do realce tardio sugestivo de cicatriz ou fibrose, concluindo-se etiologia hipertensiva; prova de esforço foi negativa, sendo objetivada HTA sistodiastólica (PA basal 156/86mmHg, PA máxima 160/80mmHg); e MAPA revelou HTA não controlada. Dado a doente não consumir AINES, não ser fumadora, apresentar boa adesão à dieta hipossalina e à medicação hipotensora e apresentar função renal normal, foi submetida, de forma programada, a DSR bilateral por cateterismo com bons resultados. Após 3 meses, é admitida novamente por emergência hipertensiva com IC aguda. Decidido substituir Candesartan por Sacubitril/Valsartan, que se otimizou até à dose máxima com boa tolerabilidade. Atualmente a doente encontra-se estável, sem novas descompensações e AMPA PAS <130mmHg.
Discussão: São múltiplos os tratamentos farmacológicos existentes para a HTA, contudo uma decisão individualizada baseada nas características e comorbilidades dos doentes, contribuem para uma melhor resposta e atingimento dos alvos terapêuticos. A classe LCZ696 (Sacubitril/Valsartan) pode ser uma abordagem terapêutica promissora em doentes com HTAr, oferecendo benefícios cardiovasculares, renais e metabólicos.