Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca

Introdução: Em doentes imunocompetentes os tuberculomas ocorrem mais frequentemente de forma independente mas podem ocorrer simultaneamente com tuberculose disseminada; apresentam-se como massas intracranianas únicas ou múltiplas, com reforço de sinal após gadolínio e área central quistica/ necrótica, nos hemisférios cerebrais, núcleos da base, tronco cerebral, cerebelo bem e raramente na medula espinhal. Os sintomas são muitas vezes limitados a convulsões.
Caso clínico: Homem com 33 anos, natural e residente na Guiné Bissau. Empresário. Internado por crise convulsiva tónico clónica generalizada. Na admissão consciente, orientado, razoável estado geral. T 37, 4º. Exame neurológico sem sinais focais. Da avaliação analítica: Hb 12.5g/dl, leucócitos 5.300, VS 34mm 1ª hora, função renal e hepática sem alterações, PCR 2.18 mg/dL. A TAC de crânio revelou hipodensidades focais com predomínio subcortical frontais anteriores bilaterais e na região rolândica esquerda, com carácter expansivo. A serologia VIH foi negativa. A RM confirmou a existência de múltiplas lesões ocupando espaço em topografia cerebelosa direita, occipital direita, parietal profunda parassagital esquerda, talâmica homolateral e na região frontal esquerda. A PL que foi negativa. A serologia para Taenia solium foi negativa no LCR e soro. A TAC toraco abdomino pélvica mostrou múltiplas áreas de calcificação da parede do intestino delgado, mais marcada no ileon terminal onde se identificava espessamento parietal calcificado associado a massa mesentérica adjacente. Áreas hipodensas na próstata central lateralizadas à esquerda. Antes de se proceder a biopsia da massa intracraniana procedeu-se a mini laparotomia, colhido líquido peritoneal e uma adenomagalia mesentérica. Em face do compromisso sistémico (cerebral, abdominal e génito urinário) foi pedido PCR para Mycobacterium tubrculosis na urina que foi positivo. Posteriormente a histologia do gânglio revelou linfadenite granulomatosa necrosante com células gigantes multinucleadas. Identificava-se um bacilo ácido-álcool resistente (coloração de Ziehl-Neelsen), morfologicamente compatível com Mycobacterium spp. A cultura em Bactec da urina identificou Mycobacterium tuberculosis complex resistente a isoniazida. Iniciados antibacilares (HRZE), alterados transitoriamente por toxicidade hepática para etambutol, moxifloxacina e estreptomicina, com progressiva melhoria clinica e imagiológica. A reavaliação imagiológica aos 4 meses mostrou franca diminuição da maioria das lesões do SNC. Já em plena recuperação, um familiar veio a referir contacto com um doente falecido com tuberculose.
Conclusão: Os tuberculomas são raros actualmente no mundo ocidental mas permanecem como as lesões de massa intracraniana mais comuns em doentes oriundos de áreas endémicas para a tuberculose. O caso ilustra a concomitância invulgar de tuberculomas no contexto de tuberculose disseminada num doente proveniente da Guiné Bissau, VIH negativo.