ENCEFALOPATIA INDUZIDA POR POSACONAZOL- CASO CLÍNICO
Doenças cérebro-vasculares e neurológicas - Poster com Apresentação
Congresso ID: PO076 - Resumo ID: 320
Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
Rebeca Calado, Mariana Gonçalves, Elsa Gaspar, Lélita Santos, Armando Carvalho
Introdução
Conhece-se a neurotoxicidade associada ao voriconazol, mas a sua ocorrência com o posaconazol é ainda desconhecida. O posaconazol é um antifúngico triazólico de 2ª geração, de largo espetro, disponível em três formulações - suspensão oral, comprimidos de libertação prolongada e endovenosa. Segundo um estudo de MD Anderson Cancer Center, concentrações séricas elevadas de posaconazol por si só não são preditivas de neurotoxicidade. A suspensão de posaconazol, atingindo títulos séricos mais baixos, não tem sido associada a estes efeitos. Foolad et al. reportaram um caso de encefalopatia num doente medicado com posaconazol após suspender voriconazol por hepatite tóxica, colocando a hipótese de toxicidade sinérgica entre os dois, ambos potentes inibidores do CYP3A4.
Caso clínico
Um doente de 72 anos, sexo masculino, recorreu ao serviço de urgência por prostração, sonolência, fraqueza nos membros inferiores, astenia e perda de peso não quantificada, com um mês de evolução e agravamento recente. Sem outras queixas. Não havia história de abuso etílico ou de drogas. Estava medicado com posaconazol (comprimidos de libertação prolongada) desde há cerca de um mês, para uma queratite fúngica. Previamente tinha sido tratado com voriconazol, suspenso por hepatite tóxica.
Ao exame objectivo apresentava-se confuso, com diminuição da força muscular em ambas as coxas (grau 4 para a extensão e incapaz de flexão), conservando, no entanto, força muscular nas pernas, de grau 5, sem alterações da sensibilidade e sem outras alterações relevantes ao exame neurológico.
Perante a suspeita de patologia vascular, desequilíbrios hidroeletrolíticos ou doença infecciosa, realizaram-se exames complementares de diagnóstico. O estudo analítico inicial revelou apenas trombocitopenia, ligeiro aumento da LDH, das aminotransferases séricas e da bilirrubinemia. A punção lombar, a TC craneoencefálica e da coluna dorsal, a RM craneoencefálica e o EEG não revelaram alterações. As serologias virais e bacterianas e o estudo da autoimunidade foram negativos. Pesquisou-se neoplasia oculta, pela hipótese de síndrome paraneoplásica, mas a TC toracoabdominopélvica não detetou qualquer lesão sugestiva.
Toda a medicação potencialmente neurotóxica foi revista. Suspeitando-se de neurotoxicidade ao posaconazol substituíram-se os comprimidos de libertação prolongada pela suspensão oral. Após esta alteração, o doente revelou melhoria progressiva do estado de consciência.
Discussão
Consideramos que este é um caso de encefalopatia induzida pelo posaconazol, uma vez que foram excluídas as causas metabólica, vascular, autoimune, infeciosa e paraneoplásica. Perante um quadro de encefalopatia é fundamental rever todas os potenciais fármacos neurotóxicos e ter em conta possíveis interações entre eles. O caso descrito ilustra o potencial neurotóxico do posaconazol, alertando para a necessidade de o considerar neste contexto, apesar de pouco descrito.
Conhece-se a neurotoxicidade associada ao voriconazol, mas a sua ocorrência com o posaconazol é ainda desconhecida. O posaconazol é um antifúngico triazólico de 2ª geração, de largo espetro, disponível em três formulações - suspensão oral, comprimidos de libertação prolongada e endovenosa. Segundo um estudo de MD Anderson Cancer Center, concentrações séricas elevadas de posaconazol por si só não são preditivas de neurotoxicidade. A suspensão de posaconazol, atingindo títulos séricos mais baixos, não tem sido associada a estes efeitos. Foolad et al. reportaram um caso de encefalopatia num doente medicado com posaconazol após suspender voriconazol por hepatite tóxica, colocando a hipótese de toxicidade sinérgica entre os dois, ambos potentes inibidores do CYP3A4.
Caso clínico
Um doente de 72 anos, sexo masculino, recorreu ao serviço de urgência por prostração, sonolência, fraqueza nos membros inferiores, astenia e perda de peso não quantificada, com um mês de evolução e agravamento recente. Sem outras queixas. Não havia história de abuso etílico ou de drogas. Estava medicado com posaconazol (comprimidos de libertação prolongada) desde há cerca de um mês, para uma queratite fúngica. Previamente tinha sido tratado com voriconazol, suspenso por hepatite tóxica.
Ao exame objectivo apresentava-se confuso, com diminuição da força muscular em ambas as coxas (grau 4 para a extensão e incapaz de flexão), conservando, no entanto, força muscular nas pernas, de grau 5, sem alterações da sensibilidade e sem outras alterações relevantes ao exame neurológico.
Perante a suspeita de patologia vascular, desequilíbrios hidroeletrolíticos ou doença infecciosa, realizaram-se exames complementares de diagnóstico. O estudo analítico inicial revelou apenas trombocitopenia, ligeiro aumento da LDH, das aminotransferases séricas e da bilirrubinemia. A punção lombar, a TC craneoencefálica e da coluna dorsal, a RM craneoencefálica e o EEG não revelaram alterações. As serologias virais e bacterianas e o estudo da autoimunidade foram negativos. Pesquisou-se neoplasia oculta, pela hipótese de síndrome paraneoplásica, mas a TC toracoabdominopélvica não detetou qualquer lesão sugestiva.
Toda a medicação potencialmente neurotóxica foi revista. Suspeitando-se de neurotoxicidade ao posaconazol substituíram-se os comprimidos de libertação prolongada pela suspensão oral. Após esta alteração, o doente revelou melhoria progressiva do estado de consciência.
Discussão
Consideramos que este é um caso de encefalopatia induzida pelo posaconazol, uma vez que foram excluídas as causas metabólica, vascular, autoimune, infeciosa e paraneoplásica. Perante um quadro de encefalopatia é fundamental rever todas os potenciais fármacos neurotóxicos e ter em conta possíveis interações entre eles. O caso descrito ilustra o potencial neurotóxico do posaconazol, alertando para a necessidade de o considerar neste contexto, apesar de pouco descrito.