CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO, SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA/INTENSIVA

Introdução: A metformina é o fármaco de primeira linha no tratamento da Diabetes Mellitus (DM) tipo 2. Diminui a insulinorresistência, a produção hepática de glicose e a absorção intestinal da mesma. Não é metabolizada no plasma, pelo que o volume de distribuição é alto, tornando-a um fármaco efetivo. Tem excreção predominantemente renal, com vida média prolongada em caso de insuficiência renal. A acidose lática associada à metformina (MALA) é uma complicação rara, grave, com elevada mortalidade. A clínica de MALA é inespecífica variando desde quadro de choque, alteração de estado de consciência e disfunção renal a náuseas, vómitos ou dor abdominal, o que implica um elevado grau de suspeita diagnóstica. Para diagnóstico têm de estar presentes todos os critérios: uso de metformina, elevação do lactato sérico e gap aniónico, acidemia grave, diminuição de bicarbonato e insuficiência renal. O tratamento consiste na remoção extracorporal do fármaco, por técnica de substituição da função renal (TSFR), suporte orgânico e em casos de acidemia grave (pH<7,1), bicarbonato sódico.
Caso clínico: Mulher de 67 anos, história médica de DM2 com 20 anos de evolução. Atingimento microvascular e macrovascular com retinopatia, nefropatia (creatinina basal de 1,3mg/dL) e cardiopatia isquémica. Medicada com insulina e antidiabético oral (metformina 1000mg). Foi admitida por quadro de 6 dias de evolução de náuseas, vómitos e diminuição do débito urinário, interpretado posteriormente como provável gastroenterite vírica. Não apresentava alterações ao exame objetivo, além de se apresentar francamente desidratada. Do estudo complementar realizado, de realçar acidemia lática (pH 7,04; pCO2 13mmHg; HCO3- 3mmol/L; Lactato 13mmol/L) e disfunção renal (ureia de 248mg/dL; creatinina 5,41mg/dL); a ecografia renovesical e abdominal realizada excluiu foco obstrutivo ou patologia intra-abdominal. Perante este quadro foi considerada a hipótese de MALA, pelo que iniciou bicarbonato sódico 8,4% e TSFR. Teve necessidade transitória de suporte aminérgico, pelo que foi admitida em unidade de cuidados intensivos sob técnica de Hemofiltração veno-venosa continua durante 2 dias, com recuperação da diurese espontânea, normalização de lactato sérico e da função renal.
Discussão: Apesar de ser um fármaco seguro, a metformina, fármaco de primeira linha no tratamento de DM2, pode causar efeitos laterais graves, nomeadamente MALA. Para o seu diagnóstico a suspeita clínica é fundamental, uma vez que a instituição precoce de tratamento, melhora significativamente o prognóstico. Contudo, para a sua prevenção é essencial uma cuidadosa educação do doente perante situações de risco de hipovolemia e consequente lesão renal aguda, como no caso reportado.