Hospital de Braga

Introdução: A arterite séptica da articulação esternoclavicular e a espondilodiscite são entidades raras, com elevada morbilidade. A evolução insidiosa e inespecificidade dos sintomas condicionam o diagnóstico precoce. Este caso é incomum uma vez que o doente apresentou as duas entidades simultaneamente.

Caso clínico: Um homem de 51 anos com cirrose hepática (etilismo e hepatite C) e consumos prévios de drogas recreativas (sem uso actual endovenoso) apresentou-se no serviço de urgência por uma tumefacção clavicular esquerda com 15 dias de evolução, acompanhada por febre. Mencionava um acidente de viação 5 dias antes do aparecimento da mesma. À observação notava-se uma massa supraclavicular esquerda, hiperemiada, mole, quente e não dolorosa, para além de ascite, febre, edema maleolar e icterícia. Analiticamente identificava-se elevação da proteína C reactiva, anemia, leucocitose e disfunção renal. Realizou ecografia que evidenciou uma formação hipoecogénea e heterogénea (3.5x1.9 cm) com abaulando da transição cervico-torácica esquerda e fragmentação das componentes esternal e clavicular confirmada por TAC. Foi avaliado por Ortopedia que indicou pouco provável ser uma artrite séptica, sendo internado para estudo. Na avaliação inicial colheu hemoculturas, líquido ascítico (que excluiu peritonite) e realizou biópsia da massa, com pesquisa de micobactérias negativa. As hemoculturas revelaram a presença de bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilina sensível, iniciando-se vancomicina, posteriormente substituída por flucloxacilina. Foi excluída endocardite através de ecocardiograma e assumido como foco de disseminação a arterite séptica esternoclavicular (histologia: “processo fibroso inflamatório com supuração”). Após os primeiros dias de internamento manifestou limitação progressiva da marcha e lombalgia, levantando-se a possibilidade de complicação com espondilodiscite, confirmada por RMN (“processo infeccioso em L4-L5 com espessamento inflamatório epidural e fleimão nos tecidos moles pré-vertebrais”). Realizou antibioterapia endovenosa 22 dias com melhoria das características da lesão clavicular, recuperação da limitação da marcha, normalização dos marcadores de infecção e negativação das hemoculturas. Teve alta medicado com flucloxacilina oral (4 semanas) e orientado para consulta externa. No entanto, após término da terapêutica apresentou recrudescência da massa clavicular, confirmando-se um abcesso da articulação esternoclavicular com necessidade de abordagem por cirurgia cardiotorácica.

Conclusão: A arterite séptica e a espondilodiscite originam-se na disseminação hematogénea. Esta situação clínica era especialmente desafiante pela apresentação simultânea destas entidades. Note-se que apesar do contexto de trauma ser muito sugestivo não se pode afirmar peremptoriamente qual o primeiro foco de disseminação. Apesar do sucesso inicial do tratamento conservador, o controlo de foco cirúrgico pode ainda assim ser necessário.