Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/ Espinho

A hipoglicemia é rara em não diabéticos e só carece de investigação quando associada à tríade de Whipple, sendo o seu estudo um desafio. Além de uma história clínica com antecedentes pessoais, hábitos farmacológicos e etílicos, devem-se avaliar valores de insulina, glicose e peptídeo C num episódio de hipoglicemia espontânea ou durante a prova de jejum prolongado aquando da hipoglicemia, avaliando também a resposta à administração de glucagon. Se positivo deve-se prosseguir com a pesquisa de eventual insulinoma, uma causa clássica de hiperinsulinismo endógeno tratando-se, no entanto, de um tumor neuroendódrino raro. Em seguida apresenta-se um caso de hipoglicemia num doente não diabético.
Homem de 36 anos sem antecedentes patológico de relevo foi admitido por episódio de perda de consciência, hipersudorese e sensação de visão turva, objetivada hipoglicemia de 54mg/dL corrigida no pré-hospitalar com glicose hipertónica. A esposa e o doente descreviam vários episódios semelhantes nos últimos seis anos, predominantemente em jejum ou antes do jantar, último dos quais há cerca de 4 meses associado a crise tónico-clónica-generalizada (TCG), estando a ser seguido em consulta externa de neurologia sob terapêutica anticomicial. Apresentava-se estável e assintomático, negando consumo habitual de bebidas alcoólicas ou toma de outra medicação. Ficou internado e iniciou prova de jejum prolongado em unidade de cuidados intermédios, pela história de crises TCG, interrompida às 16 horas por glicemia de 40mg/dL. O resultado foi compatível com hiperinsulinismo endógeno-glicose< 45mg/dL com Insulina >3uU/mL e peptídeo C >0,2ng/mL, com resposta à administração de 1 mg de glucagon. Efetuou-se pesquisa de anticorpos anti-insulina que foi negativa e os valores de cromogramina A elevados, prosseguindo-se com investigação da localização do insulinoma. Manteve hipoglicemias apesar de dieta hipercalórica personalizada, com aumento ponderal, octreótido por via subcutâneo e verapamilo enquanto aguardava disponibilidade na farmácia hospitalar de diazóxido (fármaco com descrição de melhores resultados) que viria a ser titulado para uma dose de 300mg 3 vezes dias para resolução das hipoglicemias. A ressonância magnética nuclear identificou imagem nodular com 14 mm adjacente à cauda do pâncreas que se confirmou ser insulinoma com PET. Efetuou enucleação laparoscópica de insulinoma benigno, confirmado histologicamente, sem intercorrências tendo tido alta 7 dias depois.
Com o presente caso pretende-se relembrar a abordagem do doente não diabético com hipoglicemia descrevendo todos os passos na investigação clínica e analítica de um insulinoma. Os autores gostariam ainda de destacar a dificuldade no controlo médico das hipoglicemias enquanto se aguardava tratamento cirúrgico. Apesar de descritos melhores resultados com o diazóxido a sua indisponibilidade hospitalar imediata levou à necessidade transitória de outras opções terapêuticas.