Hospital Infante D. Pedro, Centro Hospitalar do Baixo Vouga

INTRODUÇÃO: O derrame pleural é uma complicação relativamente frequente da insuficiência cardíaca (IC), mas também manifestação de outras patologias, como as neoplasias ou as infecções. As doenças hematológicas representam uma causa menos frequente.
CASO CLÍNICO: Mulher de 81 anos, com queixas de dispneia, astenia, perda ponderal (que não quantificava) e anorexia, com 2 semanas de evolução. Antecedentes pessoais de: IC de etiologia valvular (estenose aórtica) em classe III da NYHA, submetida a substituição valvular (prótese biológica) 2 meses antes; derrame pleural bilateral com predomínio direito; fibrilhação auricular hipocoagulada; doença renal crónica; síndrome metabólica e obstipação; medicada com acenocumarol 4mg id, furosemida 40mg 3id, espironolactona 25mg id, lisinopril 2,5mg id, digoxina 0,125mg id e atorvastatina 10mg id. Ao exame objectivo: oximetria periférica (FiO2 21%): 84%, TA: 86/48mmHg, FC: 78bpm, apirética, com abolição do murmúrio vesicular nos 2/3 inferiores do hemitórax direito, auscultação cardíaca irregular e sopro holossistólico mitral, sem edemas periféricos ou adenomegálias palpáveis. Analiticamente: hemograma, função renal, ionograma e função tiroidea normais; BNP 630pg/mL; radiografa do tórax com volumoso derrame pleural direito; ecografia abdominal com hepatomegália ligeira e sem outras alterações; ecocardiograma transtorácico evidenciando FEV 55% e insuficiência mitral grave. Foi realizada toraconcentese – exsudado; polimorfonucleares - 9715céls/mcL e mononucleares - 7733céls/mcL; cultura negativa; Imunofenotipagem- 54% de células B clonais lambda, compatível com Linfoma B difuso de grandes células. O estudo da medula óssea, mielograma e biópsia óssea, mostrou não haver envolvimento medular e a TC toraco-abdomino-pélvica evidenciou massas linfomatosas no lobo superior direito pulmonar na dependência da pleura. Diagnosticado linfoma B difuso de grandes células com envolvimento pleural, iniciou quimioterapia (Ciclofosfamida + Vincristina) com Rituximab e foi realizada pleurodese. Teve alta ao 20º dia de internamento, mantendo seguimento em Consulta de Hematologia.
DISCUSSÃO: Este caso realça a necessidade da investigação etiológica de outras causas de derrame pleural, perante o seu agravamento apesar da terapêutica optimizada para IC. O envolvimento pleural por neoplasias hematológicas é um diagnóstico a considerar, sobretudo após exclusão de outras causas mais comuns. A toracocentese tem um papel essencial no diagnóstico.