DOENÇA DE CASTLEMAN MULTICÊNTRICA: POR FIM UM DIAGNÓSTICO
Doenças hematológicas - Caso Clínico
Congresso ID: CC056 - Resumo ID: 42
Hospital de Cascais
Manuel Toscano, Sérgio Cristina, Ana Rafaela Alves
O diagnóstico diferencial de febre e poliadenopatias no doente com infecção por VIH é extenso e complexo. Apesar de as causas infecciosas serem as mais frequentes, especialmente nos casos de imunossupressão mais severa, deve ser mantido um elevado grau de suspeição relativamente a outras patologias.
Apresenta-se o caso de um doente de 57 anos, leucodérmico, ex-toxicodependente, com diagnóstico de infecção por VIH-1 há cerca de 20 anos e história de mau controlo imunovirológico, actualmente sob abacavir/lamivudina+dolutegravir, que apresentou episódios recorrentes de febre, mal estar generalizado, astenia, anorexia e sudorese nocturna associados a tosse seca e cansaço para esforços, condicionando diversas hospitalizações nos últimos 6 anos. Ao exame objectivo salientavam-se hepatoesplenomegalia moderada e poliadenopatias infracentimétricas generalizadas persistentes. Os achados analíticos incluíam bicitopenia grave (Hb 6-7g/dL e 30.000-40.000 plaquetas), sem leucocitose ou leucopenia apesar da presença de linfócitos atípicos (11%), e elevação de parâmetros inflamatórios (VS 76mm/h PCR 14mg/dL). A contagem de linfócitos CD4+ era normal (500-600cél/µL) e a carga viral VIH-1 actualmente indetectável. As serologias para vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, sífilis e toxoplasmose foram repetidamente negativas bem como o exame cultural do lavado broncoalveolar. Foi detectada elevação de beta-2-microglobulina (6.8µg/mL), com imunofenotipagem de células B periféricas normal, e biópsias aspirativas por agulha fina de adenopatias axilares e inguinais foram inconclusivas. A imunofixação sérica demonstrou bandas oligoclonais (IgG, kappa e lambda) e a pesquisa de proteinúria de Bence-Jones foi positiva, tendo o mielograma revelado plasmocitose ligeira, admitida em contexto reactivo à sua doença de base. Os achados de febre, sintomas constitucionais, poliadenopatias e citopenias graves levaram à suspeita de doença de Castleman. A pesquisa sérica de DNA de vírus herpes hominis tipo 8 (HHV-8) foi positiva e a biópsia excisional de um gânglio axilar demonstrou número aumentado de folículos com centros germinativos penetrados de forma radiária por vasos hialinizados, com disposição concêntrica dos linfócitos em “casca de cebola”, para além de infecção por HHV-8, compatível com doença de Castleman variante plasmablástica. Foi realizada terapêutica com rituximab 375mg/m2 e etoposido 100mg/m2 durante 4 semanas, com melhoria clínica e analítica significativa. Após 6 meses de follow-up o doente permanece estável e assintomático, com redução marcada das adenopatias supra e infradiafragmáticas e sem evidência de esplenomegalia.
Apesar dos avanços significativos nos últimos anos, o conhecimento da etiologia e patogénese da doença de Castleman permanece limitado. Dada a sua raridade e manifestações inespecíficas, a doença de Castleman permanece um diagnóstico desafiante, a ser considerado especialmente no doente com infecção por VIH com febre e adenopatias não esclarecidas.
Apresenta-se o caso de um doente de 57 anos, leucodérmico, ex-toxicodependente, com diagnóstico de infecção por VIH-1 há cerca de 20 anos e história de mau controlo imunovirológico, actualmente sob abacavir/lamivudina+dolutegravir, que apresentou episódios recorrentes de febre, mal estar generalizado, astenia, anorexia e sudorese nocturna associados a tosse seca e cansaço para esforços, condicionando diversas hospitalizações nos últimos 6 anos. Ao exame objectivo salientavam-se hepatoesplenomegalia moderada e poliadenopatias infracentimétricas generalizadas persistentes. Os achados analíticos incluíam bicitopenia grave (Hb 6-7g/dL e 30.000-40.000 plaquetas), sem leucocitose ou leucopenia apesar da presença de linfócitos atípicos (11%), e elevação de parâmetros inflamatórios (VS 76mm/h PCR 14mg/dL). A contagem de linfócitos CD4+ era normal (500-600cél/µL) e a carga viral VIH-1 actualmente indetectável. As serologias para vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, sífilis e toxoplasmose foram repetidamente negativas bem como o exame cultural do lavado broncoalveolar. Foi detectada elevação de beta-2-microglobulina (6.8µg/mL), com imunofenotipagem de células B periféricas normal, e biópsias aspirativas por agulha fina de adenopatias axilares e inguinais foram inconclusivas. A imunofixação sérica demonstrou bandas oligoclonais (IgG, kappa e lambda) e a pesquisa de proteinúria de Bence-Jones foi positiva, tendo o mielograma revelado plasmocitose ligeira, admitida em contexto reactivo à sua doença de base. Os achados de febre, sintomas constitucionais, poliadenopatias e citopenias graves levaram à suspeita de doença de Castleman. A pesquisa sérica de DNA de vírus herpes hominis tipo 8 (HHV-8) foi positiva e a biópsia excisional de um gânglio axilar demonstrou número aumentado de folículos com centros germinativos penetrados de forma radiária por vasos hialinizados, com disposição concêntrica dos linfócitos em “casca de cebola”, para além de infecção por HHV-8, compatível com doença de Castleman variante plasmablástica. Foi realizada terapêutica com rituximab 375mg/m2 e etoposido 100mg/m2 durante 4 semanas, com melhoria clínica e analítica significativa. Após 6 meses de follow-up o doente permanece estável e assintomático, com redução marcada das adenopatias supra e infradiafragmáticas e sem evidência de esplenomegalia.
Apesar dos avanços significativos nos últimos anos, o conhecimento da etiologia e patogénese da doença de Castleman permanece limitado. Dada a sua raridade e manifestações inespecíficas, a doença de Castleman permanece um diagnóstico desafiante, a ser considerado especialmente no doente com infecção por VIH com febre e adenopatias não esclarecidas.