UM CASO DE TUBERCULOSE PULMONAR MULTIRRESISTENTE TRATADA COM ESQUEMA DE BANGLADESH MODIFICADO
Doenças infeciosas e parasitárias - Caso Clínico
Congresso ID: CC043 - Resumo ID: 446
Serviço de Doenças Infeciosas, Centro Hospitalar Universitário S. João/ Serviço de Medicina Interna, Centro Hospitalar Póvoa de Varzim-Vila do Conde
Maria Duarte, Beatriz Leão, Ana Monteiro, Gonçalo Santos, Inês Ferreira, Luís Malheiro, João Nuak, Susana Silva, António Sarmento
Introdução: A tuberculose multirresistente (TBMR), definida pela resistência pelo menos à isoniazida e à rifampicina, mantém-se uma prioridade de saúde pública a nível mundial. As recomendações da Organização Mundial de Saúde para o tratamento da TBMR foram atualizadas em 2016 passando a considerar um regime mais curto de tratamento estandardizado, também conhecido por “esquema de Bangladesh”. Apresenta-se o caso de um doente com TBMR em que se instituiu este tipo de regime.
Caso clínico: Homem de 58 anos, fumador, sem outros antecedentes patológicos de relevo. Referenciado ao Centro de Diagnóstico Pneumológico (CDP) por astenia, anorexia, perda ponderal, hipersudorese noturna e tosse com expetoração mucopurulenta com 2 meses de evolução. Diagnosticada tuberculose pulmonar cavitada bacilífera no CDP, tendo sido iniciada terapêutica com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol. Durante o 1º mês de tratamento manteve exame direto micobacteriológico positivo, sem melhoria clínica. Isolamento de Mycobacterium tuberculosis complex no exame cultural da 1ª amostra de expetoração, com teste de sensibilidade aos antituberculosos (TSA) de 1ª linha a revelar resistência à isoniazida, rifampicina e estreptomicina. Teste molecular de deteção de multirresistência positivo para mutações dos genes KatG e rpoB. O doente foi internado eletivamente para continuação de cuidados em ambiente hospitalar, com medidas de isolamento de via aérea. Teste molecular de deteção rápida de resistência a antibacilares de 2ª linha negativo. Implementado o esquema curto padronizado de tratamento, composto por 7 fármacos na fase inicial, 4 dos quais de 2ª linha: Amicacina (Am), Moxifloxacina (Mfx), Protionamida (Pto), Clofazimina (Cfz), Pirazinamida (Z), Isoniazida em alta dose (H) e Etambutol (E). O TSA de 2ª linha foi negativo. Alta hospitalar aos 4 meses de tratamento, sem efeitos adversos, com mais de 3 exames diretos e 1 cultural negativos. Completou 5 meses de fase inicial já em ambulatório, tendo passado à fase de continuação, com duração prevista de 6 meses, composta por 4 fármacos de administração por via oral, 2 dos quais de 2ª linha: Moxifloxacina (Mfx), Clofazimina (Cfz), Pirazinamida (Z) e Etambutol (E).
Discussão: Em vez dos 18 ou mais meses de duração total do regime convencional, este novo regime encurta o tratamento da TBMR para menos de 12 meses. Os resultados dos estudos realizados são promissores quanto à eficácia, tolerabilidade, adesão e custo dos esquemas curtos, salientando-se, contudo, a necessidade de realização de mais ensaios clínicos para reforço da evidência atual. Alerta-se, ainda, para o risco de aumento do espetro de resistência antimicrobiana que poderá advir da aplicação inapropriada destes regimes, realçando-se a importância da supervisão do tratamento, vigilância clínica de efeitos adversos e suporte social destes doentes.
Caso clínico: Homem de 58 anos, fumador, sem outros antecedentes patológicos de relevo. Referenciado ao Centro de Diagnóstico Pneumológico (CDP) por astenia, anorexia, perda ponderal, hipersudorese noturna e tosse com expetoração mucopurulenta com 2 meses de evolução. Diagnosticada tuberculose pulmonar cavitada bacilífera no CDP, tendo sido iniciada terapêutica com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol. Durante o 1º mês de tratamento manteve exame direto micobacteriológico positivo, sem melhoria clínica. Isolamento de Mycobacterium tuberculosis complex no exame cultural da 1ª amostra de expetoração, com teste de sensibilidade aos antituberculosos (TSA) de 1ª linha a revelar resistência à isoniazida, rifampicina e estreptomicina. Teste molecular de deteção de multirresistência positivo para mutações dos genes KatG e rpoB. O doente foi internado eletivamente para continuação de cuidados em ambiente hospitalar, com medidas de isolamento de via aérea. Teste molecular de deteção rápida de resistência a antibacilares de 2ª linha negativo. Implementado o esquema curto padronizado de tratamento, composto por 7 fármacos na fase inicial, 4 dos quais de 2ª linha: Amicacina (Am), Moxifloxacina (Mfx), Protionamida (Pto), Clofazimina (Cfz), Pirazinamida (Z), Isoniazida em alta dose (H) e Etambutol (E). O TSA de 2ª linha foi negativo. Alta hospitalar aos 4 meses de tratamento, sem efeitos adversos, com mais de 3 exames diretos e 1 cultural negativos. Completou 5 meses de fase inicial já em ambulatório, tendo passado à fase de continuação, com duração prevista de 6 meses, composta por 4 fármacos de administração por via oral, 2 dos quais de 2ª linha: Moxifloxacina (Mfx), Clofazimina (Cfz), Pirazinamida (Z) e Etambutol (E).
Discussão: Em vez dos 18 ou mais meses de duração total do regime convencional, este novo regime encurta o tratamento da TBMR para menos de 12 meses. Os resultados dos estudos realizados são promissores quanto à eficácia, tolerabilidade, adesão e custo dos esquemas curtos, salientando-se, contudo, a necessidade de realização de mais ensaios clínicos para reforço da evidência atual. Alerta-se, ainda, para o risco de aumento do espetro de resistência antimicrobiana que poderá advir da aplicação inapropriada destes regimes, realçando-se a importância da supervisão do tratamento, vigilância clínica de efeitos adversos e suporte social destes doentes.