TUBERCULOSE DISSEMINADA COMPLICADA DE MAL DE POTT COM ABCESSO E PARAPARÉSIA
Doenças infeciosas e parasitárias - Poster com Apresentação
Congresso ID: PO039 - Resumo ID: 453
Serviço de Doenças Infeciosas, Centro Hospitalar Universitário S. João/ Serviço de Medicina Interna, Centro Hospitalar Póvoa de Varzim-Vila do Conde
Maria Duarte, Beatriz Leão, Gonçalo Santos, Ana Monteiro, Inês Ferreira, Luís Malheiro, João Nuak, Susana Silva, António Sarmento
Introdução: A espondilodiscite tuberculosa, também conhecida por Mal de Pott, caracteriza-se por evolução insidiosa e manifestações iniciais inespecíficas. Um baixo limiar de suspeição clínica é fundamental para o diagnóstico precoce e prevenção de complicações preditivas de pior prognóstico. Apresenta-se um caso de tuberculose com disseminação linfohematogénica com envolvimento vertebral, complicado de abcesso e paraparésia.
Caso clínico: Mulher de 66 anos com antecedentes de dislipidemia, hipertensão arterial e acidente vascular cerebral, tendo como sequelas hemiparésia direita e instabilidade da marcha. Recorre ao Serviço de Urgência por dorso-lombalgia com irradiação para as coxas e paraparésia com 1 mês de evolução, com início após queda com traumatismo dorso-lombar. Ao exame objetivo, apirética, eupneica, hemodinamicamente estável, com crepitações na base pulmonar direita, paraparética. Analiticamente, proteína C reativa 135mg/L, sem leucocitose. Radiografia dorso-lombar a mostrar acunhamento do corpo vertebral de D10. Tomografia computorizada (TC) com sinais sugestivos de espondilodiscite de D10-D11. Iniciada antibioterapia empírica com cefepime e vancomicina. Ressonância magnética nuclear a documentar espondilodiscite com extensa coleção paravertebral D8-D11 e componente intracanalar epidural a condicionar compressão medular. Submetida a cirurgia para descompressão medular e fixação vertebral posterior de D7 a L2 bilateral, com bacteriológico das amostras colhidas negativo. Biópsia guiada por TC da coleção paravertebral com identificação de Mycobacterium tuberculosis (MT) em teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN) e exame cultural. Pesquisa molecular de resistência negativa. Suspensa a antibioterapia empírica e iniciados antibacilares. Estudo complementar com TC torácica a revelar parênquima pulmonar com padrão miliar. Sem identificação de MT em TAAN de lavado bronco-alveolar. Melhoria muito discreta do défice neurológico, mantendo apenas contração do membro inferior direito mas capaz de mobilização ativa do esquerdo, sem vencer a força da gravidade. Reavaliação imagiológica a mostrar redução do volume do abcesso paravertebral mas mantendo compressão medular. Reintervenção cirúrgica às 8 semanas, mantendo antibacilares e reabilitação motora.
Discussão: O atraso no diagnóstico e tratamento da espondilodiscite tuberculosa associa-se a maior risco de sequelas, devendo ser sempre considerada a etiologia tuberculosa no diagnóstico diferencial da osteomielite vertebral, sobretudo se em topografia dorsal, especialmente em regiões endémicas. Embora a quimioterapia com tuberculostáticos seja o tratamento gold standard, a cirurgia poderá estar indicada na presença de complicações como instabilidade mecânica ou deformidade acentuada, abcesso paravertebral volumoso ou com extensão ao espaço epidural, disfunção neurológica secundária a compressão nervosa, falência da terapêutica médica e recidiva.
Caso clínico: Mulher de 66 anos com antecedentes de dislipidemia, hipertensão arterial e acidente vascular cerebral, tendo como sequelas hemiparésia direita e instabilidade da marcha. Recorre ao Serviço de Urgência por dorso-lombalgia com irradiação para as coxas e paraparésia com 1 mês de evolução, com início após queda com traumatismo dorso-lombar. Ao exame objetivo, apirética, eupneica, hemodinamicamente estável, com crepitações na base pulmonar direita, paraparética. Analiticamente, proteína C reativa 135mg/L, sem leucocitose. Radiografia dorso-lombar a mostrar acunhamento do corpo vertebral de D10. Tomografia computorizada (TC) com sinais sugestivos de espondilodiscite de D10-D11. Iniciada antibioterapia empírica com cefepime e vancomicina. Ressonância magnética nuclear a documentar espondilodiscite com extensa coleção paravertebral D8-D11 e componente intracanalar epidural a condicionar compressão medular. Submetida a cirurgia para descompressão medular e fixação vertebral posterior de D7 a L2 bilateral, com bacteriológico das amostras colhidas negativo. Biópsia guiada por TC da coleção paravertebral com identificação de Mycobacterium tuberculosis (MT) em teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN) e exame cultural. Pesquisa molecular de resistência negativa. Suspensa a antibioterapia empírica e iniciados antibacilares. Estudo complementar com TC torácica a revelar parênquima pulmonar com padrão miliar. Sem identificação de MT em TAAN de lavado bronco-alveolar. Melhoria muito discreta do défice neurológico, mantendo apenas contração do membro inferior direito mas capaz de mobilização ativa do esquerdo, sem vencer a força da gravidade. Reavaliação imagiológica a mostrar redução do volume do abcesso paravertebral mas mantendo compressão medular. Reintervenção cirúrgica às 8 semanas, mantendo antibacilares e reabilitação motora.
Discussão: O atraso no diagnóstico e tratamento da espondilodiscite tuberculosa associa-se a maior risco de sequelas, devendo ser sempre considerada a etiologia tuberculosa no diagnóstico diferencial da osteomielite vertebral, sobretudo se em topografia dorsal, especialmente em regiões endémicas. Embora a quimioterapia com tuberculostáticos seja o tratamento gold standard, a cirurgia poderá estar indicada na presença de complicações como instabilidade mecânica ou deformidade acentuada, abcesso paravertebral volumoso ou com extensão ao espaço epidural, disfunção neurológica secundária a compressão nervosa, falência da terapêutica médica e recidiva.