SÍNDROME NEFRÓTICO COM DOIS DIAGNÓSTICOS IMPROVÁVEIS
Doenças infeciosas e parasitárias - Caso Clínico
Congresso ID: CC067 - Resumo ID: 455
Hospital Pedro Hispano - Unidade Local de Saúde de Matosinhos
Marília Santos Silva, Mário Bibi, Cristina Rodrigues
Introdução: A ocorrência de síndrome nefrótico é um evento altamente comprometedor da imunidade, podendo surgir, por exemplo, no contexto de doenças crónicas tão comuns como a diabetes ou no contexto de infeções com evolução para cronicidade, condicionando glomerulonefrites membranoproliferativas.
Caso clínico: Apresenta-se o caso de um doente de 45 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes mellitus (com mais de 20 anos de evolução, insulinotratada) com nefropatia G1 A3 (albuminúria de 4g/dia e creatinina 0,9 mg/dl, 2 anos antes), retinopatia e neuropatia diabéticas e hemorragia intracerebral hipertensiva prévia. Encaminhado ao serviço de urgência (SU) por alteração do estado de consciência secundária a hipoglicemia. Referia infeção respiratória 2 semanas antes, persistindo tosse e astenia. Sem hematúria ou consumo de nefrotóxicos. À admissão hipertenso, com edemas marcados dos membros inferiores. Dos exames no SU: leucocitose sem elevação de PCR; creatinina 4,8 mg/dl e ureia 135 mg/dl, sem atividade no sedimento urinário, radiografia de tórax com reforço intersticial difuso.
Internado para estudo destacando-se: ecografia a revelar rins aumentados com configuração globosa e desdiferenciação parenquimo-sinusal, sem causa obstrutiva; ecocardiograma transtorácico (EcoTT) com cardiopatia hipertensiva e função preservada; proteinuria (8,7g/dia) com hipoalbuminemia; velocidade de sedimentação aumentada; serologias víricas (VIH, VHB, VHC) e de sífilis e anticorpos anti-nucleares, -citoplasma neutrofílico e -membrana basal negativos; complemento, imunoglobulinas e cadeias leves, eletroforese (EP) e imunoEP séricas e urinárias normais, exceto aumento discreto de IgA e elevação da fração beta na EP.
Apresentou agravamento clínico com expetoração mucosa e febre vespertina, com documentação de pneumonia e bacteremia a Serratia marscenses. Sob antibioterapia dirigida, evolução com derrame pleural exsudativo com predomínio de mononucleres, após melhoria inicial. Simultaneamente, evolução com sobrecarga de volume resistente a terapêutica diurética, com necessidade de início de hemodiálise.
Atendendo à evolução arrastada consideradas as hipóteses de tuberculose e endocardite a S. marscenses, ambas confirmadas - biópsia pleural com granulomas epitelioides necrosantes, baciloscopias positivas para Mycobacterium tuberculosis e EcoTT com vegetação na válvula aórtica. Não se excluindo envolvimento de S. aureus meticilino-resistente, tratado com daptomicina além de carbapenem e antibacilares. Apesar da terapêutica não se verificou recuperação da função renal.
Discussão: Assumido o quadro no contexto de progressão de nefropatia diabética com síndrome nefrótico a condicionar imunodepressão, permitindo evolução de tuberculose pleuropulmonar e facilitando bacteremia nosocomial, com endocardite por um agente raro neste tipo de infeções – Serratia – numa associação de duas doenças com necessidade de alto grau de suspeição para o diagnóstico.
Caso clínico: Apresenta-se o caso de um doente de 45 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes mellitus (com mais de 20 anos de evolução, insulinotratada) com nefropatia G1 A3 (albuminúria de 4g/dia e creatinina 0,9 mg/dl, 2 anos antes), retinopatia e neuropatia diabéticas e hemorragia intracerebral hipertensiva prévia. Encaminhado ao serviço de urgência (SU) por alteração do estado de consciência secundária a hipoglicemia. Referia infeção respiratória 2 semanas antes, persistindo tosse e astenia. Sem hematúria ou consumo de nefrotóxicos. À admissão hipertenso, com edemas marcados dos membros inferiores. Dos exames no SU: leucocitose sem elevação de PCR; creatinina 4,8 mg/dl e ureia 135 mg/dl, sem atividade no sedimento urinário, radiografia de tórax com reforço intersticial difuso.
Internado para estudo destacando-se: ecografia a revelar rins aumentados com configuração globosa e desdiferenciação parenquimo-sinusal, sem causa obstrutiva; ecocardiograma transtorácico (EcoTT) com cardiopatia hipertensiva e função preservada; proteinuria (8,7g/dia) com hipoalbuminemia; velocidade de sedimentação aumentada; serologias víricas (VIH, VHB, VHC) e de sífilis e anticorpos anti-nucleares, -citoplasma neutrofílico e -membrana basal negativos; complemento, imunoglobulinas e cadeias leves, eletroforese (EP) e imunoEP séricas e urinárias normais, exceto aumento discreto de IgA e elevação da fração beta na EP.
Apresentou agravamento clínico com expetoração mucosa e febre vespertina, com documentação de pneumonia e bacteremia a Serratia marscenses. Sob antibioterapia dirigida, evolução com derrame pleural exsudativo com predomínio de mononucleres, após melhoria inicial. Simultaneamente, evolução com sobrecarga de volume resistente a terapêutica diurética, com necessidade de início de hemodiálise.
Atendendo à evolução arrastada consideradas as hipóteses de tuberculose e endocardite a S. marscenses, ambas confirmadas - biópsia pleural com granulomas epitelioides necrosantes, baciloscopias positivas para Mycobacterium tuberculosis e EcoTT com vegetação na válvula aórtica. Não se excluindo envolvimento de S. aureus meticilino-resistente, tratado com daptomicina além de carbapenem e antibacilares. Apesar da terapêutica não se verificou recuperação da função renal.
Discussão: Assumido o quadro no contexto de progressão de nefropatia diabética com síndrome nefrótico a condicionar imunodepressão, permitindo evolução de tuberculose pleuropulmonar e facilitando bacteremia nosocomial, com endocardite por um agente raro neste tipo de infeções – Serratia – numa associação de duas doenças com necessidade de alto grau de suspeição para o diagnóstico.