REDUÇÃO DE DOSE EM DOENTES IDOSOS E FRÁGEIS – BENÉFICO OU PREJUDICIAL?
Doenças cardiovasculares - Comunicação
Congresso ID: CO164 - Resumo ID: 472
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Adriana Girão, José Lopes de Almeida, Sofia Martinho, Ivo Barreiro, Rui Pina, Rui Batista, Rui Marques Santos, Armando de Carvalho
Introdução: A prescrição dos novos anticoagulantes orais (NOAC) em populações frágeis e idosas com fibrilhação auricular (FA) deve ser individualizada. Procurámos verificar a hipótese de numa população idosa e frágil, com risco de hemorragia alto, a proporção de doentes com um regime de dose diferente da indicação formal (com dosagem infraterapêutica) ser particularmente alta.
Métodos: Estudo observacional retroespetivo de 327 doentes com diagnóstico de FA, admitidos no Serviço de Medicina Interna no período de 1 ano, com prescrição de NOAC na alta. Foram considerados os seguintes grupos de doentes: doentes com prescrição de dose reduzida sem critérios formais para redução (dose infraterapêutica), n=170; a restante população (n=157) incluiu doentes com: dose normal (n=99) ou reduzida com critérios de redução (n=43) e doentes com dose supraterapêutica (n=15). Efectuado follow-up a um ano a todos os doentes, com avaliação dos seguintes outcomes: mortalidade global, acidente vascular cerebral (AVC), embolia sistémica e hemorragia major.
Resultados: Verificou-se que os doentes eram idosos (81,9 anos ± 7,68) e frágeis (índice de Katz 3,35 ± 2,36). O NOAC mais prescrito foi o apixabano (38,8%), seguido do rivaroxabano (36,4%) e dabigatrano (24,8%). Entre os doentes com dose infraterapêutica, o apixabano foi prescrito em 45,3% dos doentes, o dabigatrano em 29,4% e o rivaroxabano em 25,3%. Apesar de que apenas 18,3% dos doentes tivessem critérios clínicos para redução de dose, 65,4% tiveram alta com dose reduzida e, portanto, 52% teve alta com dose infraterapêutica.
Em relação aos outcomes a 1 ano, a mortalidade global (40,8% vs 25,5%, RR = 1,6, p = 0,003) e o outcome combinado por AVC, embolia sistémica e taxa de eventos hemorrágicos major (10,1% vs 3,2%, RR = 3,16, p = 0,015) foi superior em doentes com dose infraterapêutica.
Entre os doentes com dose infraterapêutica, comparando com a restante população, o aumento da taxa de eventos isquémicos (AVC e embolia sistémica) não atingiu significado estatístico (3,7% vs. 1,9%, p = 0,5), mas atingiu para eventos hemorrágicos (hemorragia major e AVC hemorrágico) (6,1% vs 0,6%, p = 0,01).
Na análise multivariada após ajuste para idade, Índice de Katz e CHAD2VAS2C, função renal e DOAC prescrito, a dosagem infraterapêutica de DOAC foi um preditor independente de eventos isquémicos e hemorrágicos (HR = 3,51; IC95% 1,08-11,38). No entanto perdeu-se o efeito negativo independente em relação à mortalidade (HR 1,32, IC 95% 0,87-1,99).
Conclusões: Verifica-se uma proporção significativa de doentes frágeis e idosos com diagnóstico de FA medicados com dose infraterapêutica. Este subgrupo tem uma desvantagem de sobrevivência significativa, reflectindo eventualmente um viés de prescrição. No entanto, estes doentes têm também uma taxa mais elevada de eventos isquémicos e/ou hemorrágicos, sugerindo que a redução de dose em doentes sem critérios não é uma estratégia efetiva, sendo inclusivamente prejudicial para o doente.
Métodos: Estudo observacional retroespetivo de 327 doentes com diagnóstico de FA, admitidos no Serviço de Medicina Interna no período de 1 ano, com prescrição de NOAC na alta. Foram considerados os seguintes grupos de doentes: doentes com prescrição de dose reduzida sem critérios formais para redução (dose infraterapêutica), n=170; a restante população (n=157) incluiu doentes com: dose normal (n=99) ou reduzida com critérios de redução (n=43) e doentes com dose supraterapêutica (n=15). Efectuado follow-up a um ano a todos os doentes, com avaliação dos seguintes outcomes: mortalidade global, acidente vascular cerebral (AVC), embolia sistémica e hemorragia major.
Resultados: Verificou-se que os doentes eram idosos (81,9 anos ± 7,68) e frágeis (índice de Katz 3,35 ± 2,36). O NOAC mais prescrito foi o apixabano (38,8%), seguido do rivaroxabano (36,4%) e dabigatrano (24,8%). Entre os doentes com dose infraterapêutica, o apixabano foi prescrito em 45,3% dos doentes, o dabigatrano em 29,4% e o rivaroxabano em 25,3%. Apesar de que apenas 18,3% dos doentes tivessem critérios clínicos para redução de dose, 65,4% tiveram alta com dose reduzida e, portanto, 52% teve alta com dose infraterapêutica.
Em relação aos outcomes a 1 ano, a mortalidade global (40,8% vs 25,5%, RR = 1,6, p = 0,003) e o outcome combinado por AVC, embolia sistémica e taxa de eventos hemorrágicos major (10,1% vs 3,2%, RR = 3,16, p = 0,015) foi superior em doentes com dose infraterapêutica.
Entre os doentes com dose infraterapêutica, comparando com a restante população, o aumento da taxa de eventos isquémicos (AVC e embolia sistémica) não atingiu significado estatístico (3,7% vs. 1,9%, p = 0,5), mas atingiu para eventos hemorrágicos (hemorragia major e AVC hemorrágico) (6,1% vs 0,6%, p = 0,01).
Na análise multivariada após ajuste para idade, Índice de Katz e CHAD2VAS2C, função renal e DOAC prescrito, a dosagem infraterapêutica de DOAC foi um preditor independente de eventos isquémicos e hemorrágicos (HR = 3,51; IC95% 1,08-11,38). No entanto perdeu-se o efeito negativo independente em relação à mortalidade (HR 1,32, IC 95% 0,87-1,99).
Conclusões: Verifica-se uma proporção significativa de doentes frágeis e idosos com diagnóstico de FA medicados com dose infraterapêutica. Este subgrupo tem uma desvantagem de sobrevivência significativa, reflectindo eventualmente um viés de prescrição. No entanto, estes doentes têm também uma taxa mais elevada de eventos isquémicos e/ou hemorrágicos, sugerindo que a redução de dose em doentes sem critérios não é uma estratégia efetiva, sendo inclusivamente prejudicial para o doente.