EMBOLIA CUTIS MEDICAMENTOSA OU SÍNDROME DE NICOLAU
Doenças cardiovasculares - E-Poster
Congresso ID: P141 - Resumo ID: 474
Hospital Beatriz Ângelo
David Prescott, Isabel Montenegro Araújo, Maria João Serpa, Ana Isabel Brochado, Margarida Pimentel Nunes, Inês Branco Carvalho, Beatriz Donato, Rita Sérvio, José Luis Ferraro, Salomão Fernandes, Adriana Paixão Fernandes, José Tiago, Vasco Evangelista, António Martins Baptista, José Lomelino Araújo
O síndrome de Nicolau é uma entidade rara que cursa na sequência de uma injecção parentérica, independentemente do fármaco utilizado. Ocorre por provável penetração arterial com vasoespasmo, embolia cutânea, trombose e necrose. Apresenta-se com placas livóides e dor intensa no local de injecção, com necrose consequente.
Mulher de 85 anos, caucasiana, autónoma, com doença osteoarticular degenerativa, bursite e rotura do supra-espinhoso esquerdo, apresenta-se na urgência a 27/09 por quadro progressivo de eritrocianose, parestesias, friabilidade e impotência funcional dos dedos da mão esquerda, após uma infiltração articular do ombro, com corticoterapia, no dia anterior. Ecodoppler arterial documenta fluxo arterial e permeabilidade do sistema venoso profundo mantidos. A Angio-TC exclui sinais de compressão ou trombose venosa, admitindo-se ateroembolismo e iniciando anticoagulação com enoxaparina. Por hematoma iatrogénico do membro superior esquerdo e após exclusão de lesões expansivas ou trombóticas por nova angio-TC, pára anticoagulação e inicia antiagregação. Tem alta a 15/10 mas é reinternada a 29/10 por agravamento da cianose, diminuição da temperatura dos dedos da mão esquerda, com necrose seca das falanges distais de D2 e D4. Repete avaliação por ecodoppler com permeabilidade arterial mantida, sem evidência de placas de ateroma. Assume-se Síndrome de Nicolau secundário à infiltração articular, recomeçando enoxaparina ajustada à função renal. Em internamento mantém pulsos mantidos com boa amplitude e dureza. Mão esquerda com multiplas lesões ´pin-points´, isquémia da falange distal de todos os dedos em delimitação e isquémia cutânea na face posterior do 1/3 distal do antebraço. Tem agravamento com atingimento da falange distal do 2º e 4º dedo da mão esquerda e região ungueal do 5º dedo esquerdo. A biópsia cutânea documenta necrose total da epiderme e oclusão de vasos na derme média e profunda por trombos de fibrina e eritrócitos, compatível com o diagnóstico. Tem alta clínica a 05/11, referenciada para consulta de Cirurgia Plástica.
Este diagnóstico é clínico, feito após exclusão de outras etiologias, nomeadamente embolismo, síndromes trombóticos, vasculites e trauma. Apesar de típico nas administrações intra-musculares, foi descrito noutras vias parentéricas, como subcutânea, endovenosa e articular. Pode não se apresentar com placas livóides típicas e evoluir rapidamente para isquémia e necrose tecidular, como neste caso. As complicações são raras, embora possa evoluir para gangrena e necessidade de amputação. O tratamento é de suporte, desde tratamento tópico cutâneo, intervenção cirúrgica com excisão de tecido desvitalizado ou colocação de enxertos cutâneos. Em caso de sobreinfecção será necessária antibioterapia. Crioterapia com gelo local não deve ser feita sob o risco de agravar o vasoespasmo. Terapêutica a longo prazo será com anticoagulação heparínica ou antiagregação.
Mulher de 85 anos, caucasiana, autónoma, com doença osteoarticular degenerativa, bursite e rotura do supra-espinhoso esquerdo, apresenta-se na urgência a 27/09 por quadro progressivo de eritrocianose, parestesias, friabilidade e impotência funcional dos dedos da mão esquerda, após uma infiltração articular do ombro, com corticoterapia, no dia anterior. Ecodoppler arterial documenta fluxo arterial e permeabilidade do sistema venoso profundo mantidos. A Angio-TC exclui sinais de compressão ou trombose venosa, admitindo-se ateroembolismo e iniciando anticoagulação com enoxaparina. Por hematoma iatrogénico do membro superior esquerdo e após exclusão de lesões expansivas ou trombóticas por nova angio-TC, pára anticoagulação e inicia antiagregação. Tem alta a 15/10 mas é reinternada a 29/10 por agravamento da cianose, diminuição da temperatura dos dedos da mão esquerda, com necrose seca das falanges distais de D2 e D4. Repete avaliação por ecodoppler com permeabilidade arterial mantida, sem evidência de placas de ateroma. Assume-se Síndrome de Nicolau secundário à infiltração articular, recomeçando enoxaparina ajustada à função renal. Em internamento mantém pulsos mantidos com boa amplitude e dureza. Mão esquerda com multiplas lesões ´pin-points´, isquémia da falange distal de todos os dedos em delimitação e isquémia cutânea na face posterior do 1/3 distal do antebraço. Tem agravamento com atingimento da falange distal do 2º e 4º dedo da mão esquerda e região ungueal do 5º dedo esquerdo. A biópsia cutânea documenta necrose total da epiderme e oclusão de vasos na derme média e profunda por trombos de fibrina e eritrócitos, compatível com o diagnóstico. Tem alta clínica a 05/11, referenciada para consulta de Cirurgia Plástica.
Este diagnóstico é clínico, feito após exclusão de outras etiologias, nomeadamente embolismo, síndromes trombóticos, vasculites e trauma. Apesar de típico nas administrações intra-musculares, foi descrito noutras vias parentéricas, como subcutânea, endovenosa e articular. Pode não se apresentar com placas livóides típicas e evoluir rapidamente para isquémia e necrose tecidular, como neste caso. As complicações são raras, embora possa evoluir para gangrena e necessidade de amputação. O tratamento é de suporte, desde tratamento tópico cutâneo, intervenção cirúrgica com excisão de tecido desvitalizado ou colocação de enxertos cutâneos. Em caso de sobreinfecção será necessária antibioterapia. Crioterapia com gelo local não deve ser feita sob o risco de agravar o vasoespasmo. Terapêutica a longo prazo será com anticoagulação heparínica ou antiagregação.