ULSM - Hospital Pedro Hispano

Introdução: A pneumonia necrotizante por Streptococcus pneumoniae é uma complicação rara no adulto, reportada em até 4% (1). O risco de evolução com abcesso e necrose pulmonar é maior para alguns serotipos, embora esta relação seja relatada principalmente em idade pediátrica.

Caso Clínico: Relatamos o caso de uma mulher de 78 anos, autónoma, com excelente estado geral. Antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia e carcinoma de células renais submetido a tumorectomia (pT1aNxMxR0) e sem evidência de recidiva no seguimento aos 4 anos. Ficou com doença renal crónica estadio G3Aa1 da KDIGO, de etiologia hipertensiva e pós-tumorectomia. Apresenta-se com 2 semanas de evolução de tosse com expetoração purulenta, dispneia para pequenos esforços e dor pleurítica no terço inferior do hemitórax esquerdo. Objetivamente com sinais de dificuldade respiratória, murmúrio vesicular diminuído na ½ inferior do hemitórax direito, com crepitações bolhosas e insuficiência respiratória tipo 1 com ratio paO2/FiO2 190. Do estudo complementar com leucocitose de 19 340, com predomínio de neutrófilos, PCR 373.80mg/L, radiografia torácica com extenso infiltrado nos 2/3 inferiores do campo pulmonar direito e antigénio urinário de Pneumococcus positivo. Perante o diagnóstico de pneumonia pneumocócica extensa, foi iniciada antibioterapia com Amoxicilina + Clavulanato. Evoluiu desfavoravelmente com agravamento do ratio paO2/FiO2 para <100 e mudança das características das secreções brônquicas que se tornaram pretas e com cheiro fétido. Associadamente desenvolve choque séptico com disfunção cardiovascular e renal. Culminou em peri-paragem respiratória e entubação orotraqueal com ventilação mecânica (VMI). Fez TC torácico que mostrou extenso processo pneumónico com abcedação inicialmente que progrediu para necrose extensa do lobo inferior direito. Nas secreções brônquicas, PCR de Pneumococcus positivo. Fez corticoterapia por episódios de broncospasmo frequentes e cinesioterapia intensiva. Necessitou de VMI durante 9 dias, com extubação para ventilação não-invasiva (VNI). Fez no total 4 semanas de antibioterapia em internamento e 2 semanas em ambulatório. Não foi necessária intervenção cirúrgica e a TC de controlo após 1 mês de internamento mostra franca diminuição dimensional da área de necrose, ainda com abcedação central. À data de escrita deste resumo, aguarda novo controlo imagiológico após tratamento antibiótico completo.

Discussão: Este caso retrata uma complicação rara com necrose pulmonar de uma pneumonia a Streptococcus pneumoniae. O tempo de antibioterapia, de suporte ventilatório e critérios para resseção cirúrgica não são uniformes na literatura.