ALEGORIA DA CAVERNA - UM CASO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR COM NECROSE CAVITADA
Doenças respiratórias - Poster com Apresentação
Congresso ID: PO095 - Resumo ID: 545
Serviço de Medicina 1.2 - Hospital de São José / Serviço de Endocrinologia - Hospital das Forças Armadas - Pólo de Lisboa
David Veríssimo, Isabel Luiz, Luís Dias, Júlio Almeida
Introdução: Na União Europeia, em 2007 foram registados cerca de 1,1 milhões de eventos trombóticos, um terço sob a forma de embolia pulmonar (EP). Em Portugal, em 2013, a taxa de incidência de EP foi de 35/100.000 habitantes.
Dos casos de EP, apenas 10% originam enfarte pulmonar e destes só 4-7% originam cavitação. Devido à raridade desta condição, é frequentemente subvalorizada aquando do diagnóstico diferencial de lesão pulmonar cavitada.
Caso Clínico: Homem de 54 anos, com história de tabagismo, alcoolismo e depressão, com 2 internamentos por tentativa de suicídio com intoxicação medicamentosa voluntária; enfarte agudo do miocárdio em 2015 com necessidade de cateterismo e colocação de stent.
Recorreu ao Serviço de Urgência por insónia e ideação suicida, objetivando-se toracalgia direita com irradiação escapular e flanco homolaterais com 1 semana de evolução, sem características pleuríticas. Tosse seca e intolerância a esforços com 2 meses de evolução. Exame objetivo sem alterações.
Da avaliação complementar a destacar eletrocardiograma com ondas T invertidas em DIII e aVF, aplanadas em DII, com ondas Q em aVF; radiografia de tórax com reforço reticulo-intersticial bilateral e com hipotransparência no lobo superior direito; análises com D-Dímeros 1527µg/dL, sem elevação da troponina; gasimetricamente com alcalose respiratória e hipocapnia, sem hipoxia.
Realizou angio-TC que revelou tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo subsegmentar, multifocal e bilateral; lesão nodular cavitada de 26mm no segmento posterior da base direita, de contornos mal definidos e lesão nodular cisural de 8mm.
Internado com hipótese diagnóstica de TEP e necessidade de exclusão de infeção respiratória e neoplasia.
Submetido a broncofibroscopia que não revelou alterações macroscópicas; lavado broncoalveolar com pesquisa de Micobactérias, BAAR, TAAN, pesquisa de células neoplásicas, exame direto e culturas negativos. Antigenúrias para Legionella pneumophila e Strepcoccos pneumoniae negativas e hemoculturas sem isolamento de agentes.
TC-tóraco-abdomino-pélvica identificou opacidade nodular cisural direita com 13mm, homogénea e de limites bem definidos e opacidade nodular subpleural de 21mm na base direita, com contacto pleural extenso e necrose central, de contornos indefinidos identificados como vasos. Pela diminuição da cavitação e definição de vasos foi assumida necrose cavitada decorrente de TEP.
Discussão: Apesar da avaliação clínica, analítica e imagiológica evidenciar o quadro de TEP, a presença de uma lesão cavitada de contornos irregulares, localizada na periferia do lobo, em contacto aparente com a pleura, sugeriu a sobreposição de infeção ou neoplasia. Após a exclusão de uma causa infecciosa e melhoria imagiológica da lesão, com redução do seu lúmen e a evidência de vasos circundantes, o diagnóstico de necrose cavitada subsequente ao próprio TEP tornou-se evidente.
O caso relatado mostra a dificuldade do diagnóstico diferencial de lesões pulmonares cavitadas.
Dos casos de EP, apenas 10% originam enfarte pulmonar e destes só 4-7% originam cavitação. Devido à raridade desta condição, é frequentemente subvalorizada aquando do diagnóstico diferencial de lesão pulmonar cavitada.
Caso Clínico: Homem de 54 anos, com história de tabagismo, alcoolismo e depressão, com 2 internamentos por tentativa de suicídio com intoxicação medicamentosa voluntária; enfarte agudo do miocárdio em 2015 com necessidade de cateterismo e colocação de stent.
Recorreu ao Serviço de Urgência por insónia e ideação suicida, objetivando-se toracalgia direita com irradiação escapular e flanco homolaterais com 1 semana de evolução, sem características pleuríticas. Tosse seca e intolerância a esforços com 2 meses de evolução. Exame objetivo sem alterações.
Da avaliação complementar a destacar eletrocardiograma com ondas T invertidas em DIII e aVF, aplanadas em DII, com ondas Q em aVF; radiografia de tórax com reforço reticulo-intersticial bilateral e com hipotransparência no lobo superior direito; análises com D-Dímeros 1527µg/dL, sem elevação da troponina; gasimetricamente com alcalose respiratória e hipocapnia, sem hipoxia.
Realizou angio-TC que revelou tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo subsegmentar, multifocal e bilateral; lesão nodular cavitada de 26mm no segmento posterior da base direita, de contornos mal definidos e lesão nodular cisural de 8mm.
Internado com hipótese diagnóstica de TEP e necessidade de exclusão de infeção respiratória e neoplasia.
Submetido a broncofibroscopia que não revelou alterações macroscópicas; lavado broncoalveolar com pesquisa de Micobactérias, BAAR, TAAN, pesquisa de células neoplásicas, exame direto e culturas negativos. Antigenúrias para Legionella pneumophila e Strepcoccos pneumoniae negativas e hemoculturas sem isolamento de agentes.
TC-tóraco-abdomino-pélvica identificou opacidade nodular cisural direita com 13mm, homogénea e de limites bem definidos e opacidade nodular subpleural de 21mm na base direita, com contacto pleural extenso e necrose central, de contornos indefinidos identificados como vasos. Pela diminuição da cavitação e definição de vasos foi assumida necrose cavitada decorrente de TEP.
Discussão: Apesar da avaliação clínica, analítica e imagiológica evidenciar o quadro de TEP, a presença de uma lesão cavitada de contornos irregulares, localizada na periferia do lobo, em contacto aparente com a pleura, sugeriu a sobreposição de infeção ou neoplasia. Após a exclusão de uma causa infecciosa e melhoria imagiológica da lesão, com redução do seu lúmen e a evidência de vasos circundantes, o diagnóstico de necrose cavitada subsequente ao próprio TEP tornou-se evidente.
O caso relatado mostra a dificuldade do diagnóstico diferencial de lesões pulmonares cavitadas.