Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho

As infeções oportunistas têm frequentemente manifestações atípicas, mimetizando outras patologias. A Nocardiose é uma doença rara, que afeta sobretudo doentes com imunidade celular deficiente. A manifestação mais comum é a pulmonar podendo, contudo, surgir outras.
Mulher de 72 anos com hepatite auto-imune sob azatioprina 50mg e diabetes mellitus tipo 2. Internada na Unidade de Acidente Vascular Cerebral por febre, cefaleias e confusão mental. Do estudo: proteína C-reactiva (PCR) e velocidade de sedimentação (VS) normais; estudo imunológico: anticorpos antiF-actina positivos; imunologia celular com linfopenia de linfócitos T e B. Hemoculturas amicrobianas. Punção lombar (PL) sem alterações, amicrobiana. Tomografia computorizada (TC) e angioTC-cranioencefálica (CE): lesão isquémica por estenose da artéria cerebral média esquerda, que foi dilatada. Internamento complicado com crise convulsiva e instalação de défices de linguagem. Ressonância magnética (RM)-CE: múltiplas lesões isquémicas em diferentes fases de evolução. Repetiu angiografia: patência do vaso dilatado e achados compatíveis com etiologia vasculítica. Foi assumida vasculite com atingimento do sistema nervoso central (SNC) e teve alta com azatioprina 75mg e prednisolona 1mg/Kg/dia. Manteve seguimento em consulta de Neurologia em desmame de corticoterapia, com melhoria dos défices.
Regressa ao serviço de urgência dois meses depois por alteração da linguagem, olho vermelho, dor retro-ocular esquerda e febre. Analiticamente com leucocitose, VS e PCR elevadas. TC torácica: lesão cavitada no lobo superior direito. Internada no Serviço de Medicina Interna para estudo. Apresentava lesão granulomatosa no olho esquerdo, sendo submetida a vitrectomia diagnóstica. Durante o internamento, manteve-se febril, tendo tido nova crise convulsiva com afundamento do estado de consciência. Repetiu PL: líquor a favor de infeção bacteriana. RM-CE com múltiplas lesões “de novo” compatíveis com enfarte ou abcessos decorrentes de embolização séptica, aspetos sugestivos de vasculite infeciosa. Os exames bacteriológicos, micobacteriológicos e micológicos do sangue, expetoração, lavado brônquico e broncoalveolar e de líquor foram negativos. Isolamento de Nocardia cyriacigeorgica no humor vítreo e biópsia pulmonar. Iniciado Cotrimoxazol, Meropenem e Linezolide por Nocardiose disseminada com atingimento pulmonar, do SNC e oftalmológico. A doente apresenta melhoria paulatina a nível neurológico e oftalmológico.
Este caso reveste-se de importância face à multiplicidade de manifestações, nomeadamente o acometimento do SNC com alterações sugestivas de processo vasculítico primário, que motivaram aumento de imunossupressão e que posteriormente revelaram ser de origem embólica por Nocardiose. Assim, tratando-se de uma doença com elevada morbimortalidade e necessidade de antibioterapia combinada, é crucial um elevado índice de suspeição, salientando a importância do diagnóstico microbiológico precoce.