HEMORRAGIA ALVEOLAR NA ARTRITE REUMATOIDE PROVOCADA POR INFEÇÃO OPORTUNISTA. UMA HIPÓTESE A CONSIDERAR
Doenças autoimunes, reumatológicas e vasculites - E-Poster
Congresso ID: P022 - Resumo ID: 602
CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO, SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA/INTENSIVA
Ana Monteiro, Inês Ferreira, Tatiana Vieira, Vanessa Chaves, José Pereira
Introdução: Hemorragia alveolar (HA) caracteriza-se pela rotura da membrana alvéolo-capilar de arteriolas, vénulas ou capilares alveolares, com consequente acúmulo de sangue no interior dos alvéolos. A tríade clássica de apresentação é de hemoptises, hipoxemia e anemia. Entre as causas de HA estão as infeções respiratórias ou sistêmicas; malformações arteriovenosas; estenose mitral; discrasias sanguíneas e doenças autoimunes, sendo as vasculites as mais frequentes. O envolvimento pulmonar na artrite reumatoide (AR) é frequente e habitualmente assintomático. Varia desde nódulos reumatoides ou derrame pleural a doença intersticial pulmonar. A HA na AR é rara, com elevada mortalidade. O caso reportado é de uma mulher de 75 anos com AR, medicada com corticoterapia (CCT) e HA de causa infeciosa, por aspergilose pulmonar.
Caso clínico: Mulher, de 75 anos. História médica prévia de AR, diagnosticada aos 17 anos, com atingimento pulmonar: nódulos pulmonares, bronquiectasias e obstrução das vias aéreas. Medicada com CCT (Prednisolona 5mg/dia). Recorreu ao serviço de urgência por um quadro com 2 dias de evolução de febre (máxima de 38ºC), tosse não produtiva e agravamento do padrão habitual de dispneia, de médios para pequenos esforços. Apresentava-se polipneica, com frases entrecortadas, tiragem supraclavicular e intercostal e sons respiratórios diminuídos à auscultação pulmonar. Foi documentada Insuficiência respiratória tipo 1 grave (ratio PaO2/FiO2 <150), com necessidade de entubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva. Analiticamente, de relevo apresentava leucocitose 16220/uL e proteína C reativa de 33,4mg/L; sem anemia, disfunção plaquetária, alterações da coagulação ou outras disfunções orgânicas. Radiologicamente, apresentava infiltrados algodonosos bilaterais nas bases pulmonares. Por provável pneumonia adquirida na comunidade, iniciou antibioterapia com levofloxacina. A Tc de tórax mostrou áreas de consolidação, levantando a hipótese de hemorragia alveolar ou pneumonia organizativa. Foi realizada broncofibroscopia, com lavado broncoalveolar (LBA) de aspeto macroscópico hemático. A imunofenotipagem mostrou alveolite neutrofílica intensa; pesquisa de hemosiderina, pearls positiva, com pontuação de 189 no score de GOLDE, compatível com hemorragia alveolar moderada. Foi isolado em cultural micológico do LBA, Aspergillus fumigatus, pelo que iniciou Voriconazol. Os exames culturais bacteriológico e micobacteriológico; o estudo imunológico e a anatomia patológica de LBA foram negativos. Apresentou melhoria clínica após início da terapêutica.
Discussão: A hemorragia alveolar difusa é rara na AR, sobretudo se não há sinais de vasculite. O uso crescente de corticoterapia no tratamento de doenças autoimunes deve levantar a suspeita de infeção por agentes oportunistas, como no caso apresentado e levar sempre a considerar a presença de infeção, antes de progressão de doença.
Caso clínico: Mulher, de 75 anos. História médica prévia de AR, diagnosticada aos 17 anos, com atingimento pulmonar: nódulos pulmonares, bronquiectasias e obstrução das vias aéreas. Medicada com CCT (Prednisolona 5mg/dia). Recorreu ao serviço de urgência por um quadro com 2 dias de evolução de febre (máxima de 38ºC), tosse não produtiva e agravamento do padrão habitual de dispneia, de médios para pequenos esforços. Apresentava-se polipneica, com frases entrecortadas, tiragem supraclavicular e intercostal e sons respiratórios diminuídos à auscultação pulmonar. Foi documentada Insuficiência respiratória tipo 1 grave (ratio PaO2/FiO2 <150), com necessidade de entubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva. Analiticamente, de relevo apresentava leucocitose 16220/uL e proteína C reativa de 33,4mg/L; sem anemia, disfunção plaquetária, alterações da coagulação ou outras disfunções orgânicas. Radiologicamente, apresentava infiltrados algodonosos bilaterais nas bases pulmonares. Por provável pneumonia adquirida na comunidade, iniciou antibioterapia com levofloxacina. A Tc de tórax mostrou áreas de consolidação, levantando a hipótese de hemorragia alveolar ou pneumonia organizativa. Foi realizada broncofibroscopia, com lavado broncoalveolar (LBA) de aspeto macroscópico hemático. A imunofenotipagem mostrou alveolite neutrofílica intensa; pesquisa de hemosiderina, pearls positiva, com pontuação de 189 no score de GOLDE, compatível com hemorragia alveolar moderada. Foi isolado em cultural micológico do LBA, Aspergillus fumigatus, pelo que iniciou Voriconazol. Os exames culturais bacteriológico e micobacteriológico; o estudo imunológico e a anatomia patológica de LBA foram negativos. Apresentou melhoria clínica após início da terapêutica.
Discussão: A hemorragia alveolar difusa é rara na AR, sobretudo se não há sinais de vasculite. O uso crescente de corticoterapia no tratamento de doenças autoimunes deve levantar a suspeita de infeção por agentes oportunistas, como no caso apresentado e levar sempre a considerar a presença de infeção, antes de progressão de doença.