Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE

Introdução: A Meningite Tuberculosa é a manifestação extra-pulmonar de tuberculose menos frequente, mas potencialmente mais grave e o seu diagnóstico representa um enorme desafio. Pode surgir em crianças e adultos de todas as idades, no entanto, estão descritos fatores de risco específicos como o alcoolismo crónico, a idade avançada, a diabetes mellitus, a infeção pelo HIV ou outras condições que comprometam o sistema imunitário, como tratamentos imunossupressores.
Caso Clínico: Sexo masculino, 86 anos, autónomo. Antecedentes pessoais mais relevantes de hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 e polimialgia reumática, medicado com metotrexato 10mg/semana e prednisolona 15mg/dia. Recorreu ao Serviço de Urgência (SU) por quadro de alucinações visuais, com cerca de 2 semanas de evolução e de agravamento progressivo. Negava outros sintomas acompanhantes. Ao exame objetivo apresentava-se: apirético, com Escala de coma de Glasgow de 15 e sem outras alterações, nomeadamente presença de sinais meníngeos. Analiticamente, a salientar, anemia normocítica normocrómica (hemoglobina de 10,3g/dl) e proteína C reativa (PCR) de 6,4mg/dl. Sedimento urinário e radiografia do tórax sem alterações. Realizou tomografia computadorizada crânio-encefálica que revelou apenas atrofia cortical e teve alta encaminhado a consulta de Neurologia, por suspeita de Síndrome demencial. Regressou ao SU, 2 dias depois, por manutenção da sintomatologia, associada a agitação psicomotora. O exame objetivo e as análises encontravam-se sobreponíveis, com exceção de se encontrar com febre (37,8ºC) e de apresentar subida da PCR (11,7mg/dl). Ficou internado para esclarecimento do quadro, tendo sido realizada punção lombar, que revelou a presença de 75 células/uL, com predomínio de polimorfonucleares, ligeira pleocitose (24 células/uL), proteinorráquia acentuada (1,46g/dL) e glicose normal (136mg/dL). Foi detetado Mycobaterium tuberculosis (MT) no LCR, por biologia molecular, pelo que iniciou terapêutica antibacilar quádrupla, associada a dexametasona e suspendeu a toma de metotrexato. Do restante estudo, a salientar: exame direto, cultural e pesquisa de vírus no LCR negativos; serologia do HIV, Hepatite B e C negativas; MT negativo na urina, expetoração e suco gástrico; tuberculina e IGRA negativos. Foi também observado pela Oftalmologia que excluiu a presença de tubérculos coroideus. A evolução clínica foi favorável, apresentando completa resolução dos sintomas aquando da alta.
Discussão: No caso apresentado, a presença de vários fatores de risco como a idade, a diabetes e a medicação imunossupressora, levaram à suspeição clínica, permitindo o diagnóstico e início precoce do tratamento, fatores chave para um bom prognóstico. Serve também este caso, para relembrar a importância da pesquisa de Tuberculose Latente, em doentes sob imunossupressão prolongada, que nos casos positivos deve ser tratada, prevenindo o desenvolvimento de formas graves e potencialmente fatais de tuberculose.