Centro Hospitalar Universitário de São João

Introdução: O metotrexato (MTX) é um fármaco com atividade antiproliferativa, anti-inflamatória e imunomoduladora usado em patologias neoplásicas e do tecido conjuntivo. O seu uso pode associar-se a efeitos adversos multissistémicos, dependentes da dose cumulativa.
Caso Clínico: Mulher de 67 anos com excesso de peso e dislipidemia. Diagnóstico de artrite reumatoide aos 65 anos, sob corticoterapia (deflazacort 30 mg por dia) durante 2 anos. Cerca de 1 mês antes da admissão hospitalar, prescrito MTX 7,5 mg por semana. Uma semana depois iniciou quadro de astenia e aparecimento de úlceras orais, sendo medicada com antifúngico tópico, sem melhoria. Posteriormente realizou estudo analítico que evidenciou pancitopenia e citólise hepática, sendo orientada para o serviço de urgência. Nesta altura, constatado que a doente se encontrava a fazer toma diária de MTX 7,5 mg em vez de semanal. Pancitopenia em agravamento (Hb 7,6 g/dL, leucócitos 410/µL e plaquetas 47.000/µL); sem sintomas respiratórios e radiografia torácica sem alterações. Internada para vigilância, tendo iniciado leucovorina. Três dias depois, apresentou instalação de insuficiência respiratória hipoxémica de agravamento progressivo; iniciou-se ventilação não invasiva. Tomografia torácica com infiltrados peribroncovasculares bilaterais. Prescrita antibioterapia de largo espetro e corticoterapia (metilprednisolona 2 mg/Kg/dia). Agravamento clínico com necessidade de ventilação mecânica invasiva. Apresentou posteriormente melhoria clínica paulatina com extubação ao 10.º dia. Exames microbiológicos negativos (hemoculturas, secreções brônquicas e lavado broncoalveolar). Após suspender sedação, verificado síndrome confusional, que manteve durante o restante internamento. Sem alterações de relevo na tomografia cerebral e análise do líquor; eletroencefalograma sem atividade epileptiforme mas com disfunção global. Verificou-se resolução das alterações hematológicas e da citólise hepática. Orientada para unidade de reabilitação por miopatia de doente crítico.
Discussão: Neste caso de intoxicação acidental por MTX, com uma dose cumulativa intermédia (111 mg/m2), verificou-se inicialmente instalação de estomatite, toxicidade hematológica e hepática. Posteriormente, a doente desenvolveu disfunção respiratória grave e alterações imagiológicas compatíveis com pneumonite de hipersensibilidade ao MTX. O tratamento desta entidade envolve a descontinuação do fármaco, medidas de suporte (oxigenação e ventilação) e antibioterapia no caso de eventual infeção oportunista em contexto de imunossupressão pelo MTX; o papel da corticoterapia não se encontra ainda totalmente definido, mas parece existir benefício nos doentes com disfunção respiratória grave. Por fim, a doente apresentou quadro de encefalopatia subaguda cuja etiologia poderá estar relacionada com neurotoxicidade pelo MTX; o seu curso clínico é variável, com a maioria dos doentes a apresentarem estabilização ou melhoria após descontinuação do fármaco.