Hospital Senhora da Oliveira - Guimarães

INTRODUÇÃO: As infeções bacterianas do sistema nervoso central por Streptococcus pyogenes (S.pyogenes) são uma causa rara de meningite e estão associadas a uma elevada taxa de morbimortalidade. O mecanismo de infeção é geralmente disseminação por contiguidade a partir de um foco infecioso ou inoculação direta. O isolamento de agentes menos frequentes no líquor deve levantar questões etiológicas.
DESCRIÇÃO: Descrevemos o caso de uma mulher de 22 anos, sem antecedentes patológicos, traumáticos ou cirúrgicos conhecidos e com queixas prévias de rinorreia serosa unilateral. Levada ao serviço de urgência por cefaleias frontais intensas, vómitos e deterioração progressiva do estado de consciência com cerca de 12 horas de evolução. Na admissão encontrava-se hemodinamicamente estável, sem sinais de dificuldade respiratória, febril e com depressão do estado de consciência (Escala de coma de Glasgow 10 - O4V1M5). Apresentava sinais de irritação meníngea, sem défices neurológicos focais. Analiticamente tinha aumento dos parâmetros inflamatórios. TAC-CE sem evidência lesões parenquimatosas ou sinais de herniação; foi identificado conteúdo polipóide/mucocelo na vertente superior da fossa nasal direita. Realizou punção lombar, com líquor compatível com infeção bacteriana e posterior isolamento de S. pyogenes. Cumpriu antibioterapia durante duas semanas com ceftriaxone e vancomicina com evolução favorável, sem sequelas.
A avaliação por rinoscopia mostrou a presença de neoformação no meato superior direito. Para melhor caracterização da lesão, realizou TAC dos seios perinasais que evidenciou uma formação polipóide na fossa nasal direita e a presença de uma solução de continuidade óssea na região da lâmina crivosa e fóvea etmoidalis ispilateral, com provável fístula de líquor. Atendendo à idade da doente, foi colocada a hipótese de encefalocelo ou, menos provavelmente, de lesão expansiva. RM-CE favoreceu diagnóstico de meningoencefalocelo. Foi submetida a resseção da massa herniária e correção do defeito de encerramento. A avaliação anátomo-patológica confirmou o diagnóstico.
DISCUSSÃO: O S. pyogenes pode ter reservatório na nasofaringe, pelo que o seu isolamento numa meningite deve levantar a suspeita de um foco infecioso nas vias respiratórias superiores ou a presença de uma fístula de líquor. A combinação de uma história clínica detalhada com achados imagiológicos e laboratoriais são fundamentais, tendo neste caso em particular levado a uma investigação etiológica mais aprofundada que permitiu o diagnóstico de um defeito congénito pouco frequente e tipicamente diagnosticado em idades mais precoces.